У многих нейробиологов и психиатров имеются вполне веские основания считать причиной аффективных расстройств церебральные нарушения. Не в последнюю очередь потому, что большинство тяжелых заболеваний, с которыми они сталкиваются в клинической практике, действительно вызываются патологиями мозга. Биполярное расстройство, в частности, – это наследуемая душевная болезнь, при которой маниакальная и депрессивная фазы сменяются циклически, часто без всякой связи с жизненными обстоятельствами. Бывают пациенты, у которых без всяких видимых причин то развивается, то пропадает тяжелая депрессия. Кто-то от рождения склонен к непреходящему унынию или экстремально эмоциональной реакции даже на пустяковые события. В таких случаях гипертрофированные симптомы, вызванные поломкой регуляционного механизма, действительно и есть сама болезнь.

Кроме того, пациенты нередко сами ошибаются, полагая, что их симптомы вызваны теми или иными жизненными событиями. Я помню женщину, которая доказывала, что ее депрессию спровоцировала стрессовая обстановка на нынешней работе, но, как выяснилось, когда мы копнули поглубже, симптомы проявлялись у нее почти всю жизнь (а также у ее братьев и сестер и родителей). А сколько раз я сталкивался с тем, что у пациента, обратившегося к нам с проблемами в браке, аффективное расстройство оказывалось скорее причиной, чем следствием кризиса в отношениях.

Однако не менее распространена и противоположная ошибка: некоторые пациенты готовы винить во всем мозг, лишь бы не признавать несостоятельность в какой-то из сфер жизни. Некая молодая женщина просила выписать ей антидепрессанты, чтобы скорректировать «явный химический дисбаланс», который начался в тот же месяц, когда она перешла на новую работу, удвоившую ее доходы. И только после продолжительной беседы выяснилось, что предшествующие десять лет она пыталась развиваться как художник-график. Устроившись помощником биржевого брокера, она поставила крест на своей мечте. А я, насмотревшись на пациентов, которые ошибочно винили во всем то жизненные обстоятельства, то нарушения в мозгу, стал довольно скептично воспринимать их попытки настоять на своем мнении.

Упустить важную жизненную проблему ничего не стоит. Услышав от незнакомого врача на первом приеме: «Вы в последнее время испытывали стресс?» – многие пациенты отвечают обтекаемо, в надежде избежать неприятной и, скорее всего, бессмысленной беседы о травле и жестоком обращении, внебрачных связях, проигрышах в азартные игры или проблемах с больным ребенком. Некоторые скрывают источник своих бед очень тщательно. У одного моего пациента, который при крепкой семье и хорошей работе впал в глубокую депрессию, через месяц (мы встречались еженедельно) никаких улучшений не наблюдалось. А потом он вдруг разрыдался посреди сеанса. Когда он наконец смог говорить внятно, то поведал душераздирающую историю: самым его близким человеком много лет была тайная любовница, и некоторое время назад она скоропостижно скончалась. Он даже на похороны прийти не мог и уж тем более излить кому-то свое горе.

Для замалчивания неприятностей существует еще одна причина: даже зная подробности, не всегда удается найти выход. Разрешимые проблемы разрешаются без посторонней помощи. Те же, которые вызывают тяжелые аффективные расстройства, обычно трудно или невозможно разрешить. Одного моего пациента без конца унижали и критиковали богатые и влиятельные родители жены, которой он был предан всем сердцем. Без нее и без детей он себе жизни не представлял, но все его попытки урезонить тестя с тещей заканчивались ничем. Чуть легче ему стало, когда удалось свести контакты с ними к минимуму, еще чуть легче – когда он осознал неправомерность их придирок, антидепрессанты притупили остроту переживаний, но депрессия все равно не исчезла, и загнанный в угол пациент дожидался (не особенно себя за это укоряя) кончины своих пожилых мучителей.

В свете всех этих причин сама идея, что уныние может быть полезным, кажется абсурдной. Печаль возникает уже после утраты, когда изменить ничего нельзя, а значит, польза от нее сомнительна. Такие составляющие депрессии, как пессимизм, апатия, уход в себя, низкая самооценка, только мешают справляться с невзгодами.

Какова доля аффективных расстройств, вызываемых главным образом жизненными обстоятельствами, какова доля вызываемых главным образом личностными особенностями и какова доля вызываемых взаимодействием того и другого? Приблизительный ответ дает классическое исследование депрессии, проведенное главой лондонского Института психиатрии Обри Льюисом в середине XX века. Он проанализировал подробные записи о шестидесяти одном своем пациенте с тяжелой депрессией и пришел к выводу, что примерно в трети случаев ее возникновение не связано ни с какими жизненными ситуациями, еще у одной трети пациентов имелась склонность к депрессии, усугубленная негативным опытом, и у последней трети развитие депрессии спровоцировали конкретные события, такие как смерть близкого или развод[395]. Базовые выводы Льюиса получили подтверждение в более передовых и сложных исследованиях[396],[397],[398],[399]. В подавляющем большинстве случаев тяжелая депрессия дебютирует на фоне жизненных трудностей, однако треть или четверть эпизодов, судя по всему, ни с какими конкретными событиями не соотносится[400],[401],[402]. Раньше такие не связанные с внешними событиями эпизоды называли «эндогенной депрессией» – в противовес депрессии «экзогенной», имевшей внешний провоцирующий фактор[403],[404]. Но когда выяснилось, что симптоматика и реакция на лечение у этих двух разновидностей отличаются мало, от разделения отказались, тем самым еще больше способствуя РСКБ.

Разграничить депрессию, спровоцированную обстоятельствами, и депрессию, представляющую собой часть более долгого и обширного процесса, можно, опираясь на характер симптомов. Джером Уэйкфилд и Марк Шмитц попытались проанализировать частоту возникновения депрессии у разных групп пациентов[405]. У страдающих легкой формой депрессии (симптомы проявляются не дольше двух месяцев и не включают суицидальные мысли, психоз, ощущение никчемности или заторможенность движений) вероятность возникновения рецидивов оказалась не выше, чем у любого обычного человека. Авторы пришли к выводу, что подобные проявления нормальной печали разительно отличаются от случаев тяжелой депрессии, охарактеризованной как «меланхолия», которая чревата независимыми повторными эпизодами.

Сколько вариантов сбоя существует у настроения?

Осознав функциональную пользу нормальных перемен настроения, мы сможем применить к аффективным расстройствам ту же парадигму, какую медики применяют к соматическим болезням. Приспособиться к меняющимся обстоятельствам организму помогают десятки механизмов. Пот и дрожь нужны, чтобы справиться со сменой температуры. Тревога возникает в ответ на угрозу. Артериальное давление повышается при опасности и физической нагрузке и снижается в покое. Норма зависит от ситуации. Давление 170/110 ненормально в покое, но полезно и нормально при интенсивной активности. Точно так же определяется ситуацией нормальность душевного подъема или уныния.

Системы регуляции могут давать минимум шесть вариантов сбоя. Чтобы в них разобраться, важно уметь их различать.

Шесть вариантов сбоя в системах регуляции

1. Базальный уровень слишком низкий.

2. Базальный уровень слишком высокий.

3. Реакция недостаточная.

4. Реакция чрезмерная.

5. Реакция на несоответствующие стимулы.

6. Реакция не зависит