Шрифт:
Закладка:
Подробно основные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек изложены в главе 3, разделе 12 данного тома руководства.
Чтобы выполнить охлаждение и последующее растягивание плечевой мышцы, врач укладывает дистальный конец плеча пациента на прочную опору (на свое колено или на подлокотник кресла, на который подложена подушка) так, как это показано на рис. 31.4. Локтевой сустав пораженной верхней конечности постепенно разгибают, в то время как мышца освобождается путем нанесения хладагента, струю которого направляют вниз над поверхностью плечевой мышцы, захватывая эссенциальную болевую зону в сторону вершины большого пальца кисти. Струю хладагента направляют вверх, чтобы снова обработать плечевую мышцу и переднюю область дельтовидной мышцы, если в этом месте также ощущается отраженная боль. Освобождение является эффективным (во-первых, благодаря постизометрической релаксации, во-вторых, за счет реципрокного торможения), когда пациент осторожно сгибает руку против сопротивления во время медленного вдоха, а затем активно, но аккуратно, пытаясь разгибать руку во время медленного выдоха. Влажное горячее укутывание позволяет разогреть кожу и еще более расслабить больную мышцу. Наконец, пациент трижды совершает медленные движения через полную амплитуду сгибания и разгибания в локтевом суставе, чтобы восстановить функцию и координацию функционирования плечевой мышцы.
Способ избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее может быть эффективным, если он применяется, когда плечевая мышца находится либо в состоянии легкого удлинения, либо в облегченном состоянии (слегка укорочена).
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 31.5)
Рис. 31.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, при наружном смещении двуглавой мышцы плеча в медиальном направлении.
Руку пациента сгибают под углом 45° в положении супинации предплечья, чтобы расслабить двуглавую мышцу плеча, которую отдавливают в медиальную сторону. Длина иглы должна быть не менее 3,8 см. Плечевая мышца достаточно толстая, а ее миофасциальные триггерные точки часто располагаются глубоко, почти у самой плечевой кости. Во время выполнения обкалывания врач не должен затронуть кончиком иглы срединный и лучевой нервы, которые располагаются вдоль медиального и латерального краев плечевой мышцы соответственно [10, 24]. При латеральном доступе иглу вводят с наружной стороны плеча (см. рис. 31.5), двигают ее медиально и вверх, глубоко зондируя латеральную и медиальную порции плечевой мышцы, чтобы выявить локальную судорожную реакцию, свидетельствующую о том, что кончик иглы коснулся миофасциальной триггерной точки. Кончик инъекционной иглы может слегка коснуться плечевой кости, что подтверждает проникновение в мышцу на всю ее толщину. Если во время контакта иглы с костью кончик иглы деформируется по типу «рыболовного крючка», что характеризуется ощущением «царапанья или захвата» прокалываемых им тканей, такую иглу следует осторожно извлечь и заменить на новую. Обкалывание осуществляют 0,5 % раствором новокаина или лидокаина.
После окончания обкалывания необходимо убедиться, что мышца освобождена от всех миофасциальных триггерных точек. Для этого снова выполняют охлаждение с последующим растягиванием мышцы и разогреванием ее при помощи влажного тепла. Затем больной трижды совершает движения рукой, чтобы в полном объеме подвижности восстановить нормальную координацию и функциональную способность плечевой мышцы.
Выявление миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы показано Rachlin [25]. Наиболее проксимально изображенная на его рис. 10–50 триггерная точка может представлять собой скорее миофасциальную ТТ в месте прикрепления плечевой мышцы (энтезопатия), чем центральную миофасциальную триггерную точку.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 31.6)
Рис. 31.6. Больной самостоятельно выполняет освобождение плечевой мышцы от триггерных точек. Подробности см. в тексте.
Следует избегать стрессовых механических перегрузок. При согнутом предплечье можно поднимать только незначительные по весу грузы; в это время предплечье должно быть супинировано. Это позволяет не нагружать чрезмерно плечевую мышцу (см. гл. 30).
Пациенту рекомендуют на ночь в изгиб локтевого сустава класть подушку (см. рис. 30.8), что позволит предотвратить длительное пребывание во время сна в положении с согнутой рукой, при котором возникает иммобилизация плечевой мышцы в укороченном состоянии. Подобным образом локтевой сустав не должен удерживаться под острым углом сгибания во время продолжительных телефонных разговоров. Телефонную трубку желательно перекладывать из одной руки в другую, освобождая кисть от перегрузки.
Не следует носить вещевую сумку на предплечье в положении сгибания локтевого сустава; тяжелую сумку нужно носить, удерживая ее пальцами кисти только при разогнутом локтевом суставе. Лучше всего иметь сумку на ремне.
Во время игры на струнном инструменте, например на гитаре или альте, необходимо настолько часто, насколько это возможно, опускать руку вниз, чтобы разогнуть локтевой сустав. Больного следует обучить, как не допускать активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце. Этому могут помочь способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку или способ освобождения путем растягивания пораженной мышцы, которые будут обсуждены ниже.
Пациента учат самостоятельно освобождаться от влияния миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, удерживая проксимальный конец верхней конечности выше локтевого сустава, в положении, изображенном на рис. 31.6, используя для постизометрической релаксации в первую очередь только силу тяжести без какой-либо помощи со стороны противоположной кисти. При этом больной должен выполнять серию маневров «сокращения и расслабления», синхронизированных с процессом дыхания, чтобы добиваться максимальной релаксации (см. разд. 12 данной главы). После выполнения нескольких циклов постизометрической релаксации, дополнительного освобождения и удлинения плечевой мышцы можно достичь, если осторожно надавить на запястье другой кистью, как это было изображено на рис. 31.6, и действия ни в коем случае не должны вызывать болезненность, а лишь ощущение максимального растягивания мышцы. Растягивающие упражнения следует выполнять 1–2 раза в день после «размягчения» мышц предплечья в теплой воде или горячего укутывания верхней конечности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385 (Fig. 6.39).
2. Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).
3. Ibid. pp. 399, 400 (Figs. 6.57, 6.59).
4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240. 263, 264).
5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 528).
6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Fig. 61).
7. Ibid. (Figs. 55, 65, 69).
8. Ibid. (Fig. 49).
9. Ibid. (Figs. 56, 70).
10. Ibid. (Figs. 67, 68).
11. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (p. 98).
12. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80–83).
13. Jenkins DB:
