14. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Ergonomics 18:375–388, 1975 (pp. 383–386).

15. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 187, 188).

16. Kelly M: The nature of flbrositis. I. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheumatol Dis 5:1–7, 1945 (Case 1).

17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 268).

18. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 121C, 133F).

19. Ibid. (p. 127B).

20. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

21. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (pp. 61, 80).

22. Ibid. (p. 58).

23. Ibid. (p. 56).

24. Ibid. (p. 83).

25. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360, (see pp. 333–335).

26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 185).

27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 320, 321, 327).

Глава 32

Трехглавая мышца плеча (и локтевая мышца)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Три головки трехглавой мышцы плеча (m.triceps Ьгаchii) могут порождать миофасциальные болевые триггерные точки в пяти областях, и из каждой боль отражается особым образом. Миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча возникают часто, но, как правило, их редко замечают. Все они обусловливают повышение мышечного напряжения и функциональные нарушения, сопровождающиеся болезненными ощущениями. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы плеча, распространяется главным образом вверх и вниз по задней поверхности плеча, достигая в большей степени области латерального, а не медиального надмыщелка плечевой кости; разлитая болевая зона локализуется в области IV и V пальцев пораженной верхней конечности. Отраженная боль может проецироваться также в верхнюю надлопаточную область. Миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы плеча являются достаточно распространенным, но часто не распознанным источником возникновения отраженной боли. Анатомия: медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча прикрепляются к плечевой кости и локтевому отростку локтевой кости, перекрывая, следовательно, один сустав, в отличие от длинной головки, которая перекрывает два сустава верхней конечности. Проксимально длинная головка трехглавой мышцы плеча прикрепляется к лопатке; дистально она формирует двухслойное сухожилие, общее для всех трех головок. Оно прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Функция всех головок трехглавой мышцы плеча заключается в разгибании предплечья в локтевом суставе. Кроме того, длинная головка приводит и помогает разгибать плечо в плечевом суставе.

Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обычно обусловливается значительными физическими перегрузками трехглавой мышцы плеча. При обследовании больного ограничение объема подвижности в суставах верхней конечности диагностируют при одновременном сгибании локтевого и плечевого суставов, что является неестественным положением руки. Исследование миофасциальных триггерных точек длинной головки трехглавой мышцы плеча осуществляют при помощи глубокой пинцетной пальпации мышцы, соседствующей с плечевой костью. Поверхностной пальпацией исследуют остальные головки мышцы. Центральные миофасциальные триггерные точки отличаются от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления трехглавой мышцы. Ущемление/сдавление лучевого нерва может быть вызвано уплотненными пучками мышечных волокон латеральной головки мышцы. Аномальная локтевая мышца может сдавливать локтевой нерв. Освобождение от миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы плеча осуществляют при помощи охлаждения и растягивания, одновременно сгибая оба сустава, перекрывающихся длинной головкой трехглавой мышцы плеча, и направляя струю хладагента в проксимальном и дистальном направлениях соответственно. Обкалывание миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы может оказаться необходимым, чтобы полностью их инактивировать и избавить пациента от местной болезненности вследствие энтезопатии, вызванной миофасциальной триггерной точкой в месте прикрепления мышцы (ТТ4). Корригирующие действия направлены на изменение активности трехглавой мышцы плеча и устранение механически вредных факторов, вызывающих стрессорные нагрузки на эту мышцу, включая модернизацию обиходной и профессиональной мебели и оснащение в зоне рабочего места, чтобы обеспечить постоянную и правильную опору локтевым суставам во время работы или отдыха.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 32.1)

Рис. 32.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из триггерных точек (черный или белый крест), расположенных в трехглавой мышце плеча (розовый цвет).

а — область центральной триггерной точки 1 (ТТ,) в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча; область центральной триггерной точки 2 (ТТ2) в наружной части медиальной (глубокой) головки правой трехглавой мышцы плеча;

б — область центральной триггерной точки 3 (ТТ3) в наружном крае латеральной головки левой трехглавой мышцы плеча; область триггерной точки 4 (ТТ4) в месте прикрепления мышцы, залегающая глубоко под сухожилием в области прикрепления сухожильно-мышечного образования мышцы.

Распространение отраженной боли из пяти триггерно-точечных областей, расположенных в трех головках трехглавой мышцы плеча, показаны на рис. 32.1. Миофасциальные триггерные точки пронумерованы нами по нисходящей в зависимости от частоты встречаемости. В этой мышце крайне важно отличать центральные миофасциальные триггерные точки от тех триггерных точек, которые появляются в местах прикрепления мышцы.

Миофасциальная триггерная точка 1 длинной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а)

Боль или болезненность при прикосновении, отражаемые из длинной головки трехглавой мышцы плеча, распространяются из центральной миофасциальной триггерной точки 1 (ТТ,) (см. рис. 32.1, а, левая сторона) строго вверх, по задней поверхности плеча, иногда до основания шеи (верхняя часть трапециевидной мышцы) или строго вниз — по тыльной поверхности предплечья, перекрывая локтевой сустав. Эта триггерно-точечная область находится в центральной части мышечного брюшка.

Миофасциальная триггерная точка 2 медиальной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а)

Следующая наиболее часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ2), относящаяся к центральным триггерным точкам, располагается в средней части латеральной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а, правая сторона) в дистальной части руки, т. е. над локтевым суставом. Отраженная боль и болезненность при прикосновении проецируются в латеральный (наружный) надмыщелок плечевой кости и, как правило, характерны для «теннисного локтя». Боль также может распространяться по лучевой поверхности предплечья.

Миофасциальная триггерная точка 3 латеральной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б)

Из миофасциальной триггерной точки