5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Плечевая мышца является синергистом двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы и части мышцы-супинатора, которая функционирует как сгибатель предплечья в локтевом суставе.

Плечевая мышца функционирует как антагонист трехглавой мышцы плеча.

6. СИМПТОМЫ

Симптомы поражения плечевой мышцы характеризуются отраженной болью или болезненностью при надавливании, исходящей из миофасциальных триггерных точек или появляющейся вторично вследствие сдавления лучевого нерва. Отраженная боль ощущается в основании большого пальца кисти в покое, а также часто при движениях большого пальца. Диффузное болезненное ощущение в большом пальце характеризует отраженную болезненность. Боль, отражаемая над передней поверхностью дельтовидной области, исходящая только из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, не вызывает ухудшения подвижности плечевого сустава.

Симптомы, обусловливаемые сдавлением плечевой мышцей поверхностной чувствительной (кожной) ветви лучевого нерва, характеризуются признаками дизестезии, покалыванием и онемением по тыльной поверхности большого пальца кисти. Ноющая боль, исходящая из миофасциальной триггерной точки, и симптомы сдавления ощущаются в большом пальце кисти и могут быть устранены инактивацией миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы могут активироваться и сохраняться в течение продолжительного периода времени из-за стрессовых состояний и перегрузок во время сгибания предплечья в локтевом суставе при подъеме тяжелых грузов. Примерами таких стрессорных физических перегрузок могут быть удержание тяжелых инструментов, ношение тяжелых торговых лотков, глаженье утюгом и нагрузка на пальцы во время продолжительной игры на гитаре или альте, когда предплечье устанавливается в положение супинации, а двуглавая мышца плеча находится в укороченном положении. При синдроме теннисного локтя плечевая мышца поражается вместе с двуглавой мышцей плеча, и способствует этому первичная активация миофасциальных триггерных точек, располагающихся в мышце — супинаторе предплечья (см. гл. 36).

Длительно существующие системные факторы рассматриваются в главе 4.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После сбора анамнеза и установления возможных причин появления жалоб на боль в верхней конечности врач должен составить подробную диаграмму распределения отраженной боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2–3.4).

Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, проявляется при пассивном разгибании локтевого сустава, хотя на ограничение подвижности пациент не жалуется. Величина амплитуды разгибания локтевого сустава ограничивается в незначительной степени (на несколько градусов) и часто выявляется только в сравнении с противоположной рукой или по улучшению, наступающему после лечения. Можно только удивляться тому, что активная подвижность большого пальца кисти в пределах зоны отраженной боли обычно нарушается, тогда как активная подвижность локтевого сустава не страдает.

Снижение силы двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы может быть определено путем сгибания локтевого сустава в положении супинации, а затем пронации предплечья, когда локтевой сустав разогнут. Это изменение положения предплечья не оказывает влияния на силу плечевой мышцы, потому что она прикрепляется к локтевой кости, тогда как сила двуглавой мышцы снижается во время пронации предплечья, если мышца находится в положении удлинения.

Компрессия лучевого нерва выявляется по ощущению покалывания в большом пальце кисти, которое появляется вследствие сдавления напряженной области, где нерв выходит из мышечной спиральной борозды и пробивает латеральную межмышечную перегородку (см. рис. 32.3). Место, где можно оказать надавливание, располагается почти на уровне середины плеча, сразу под ямочкой, которая маркирует вершину (дистальный конец) треугольного вида выпуклости, образованной дельтовидной мышцей.

Локтевой сустав необходимо обследовать на нормальную суставную игру и восстановить ее, если она ограничена [20].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 31.3)

Рис. 31.3. Исследование плечевой мышцы на наличие триггерных точек путем смещения двуглавой мышцы в сторону в медиальном направлении, чтобы проникнуть под нее. Двуглавая мышца плеча дополнительно расслабляется, если предплечье скорее супинировано, чем пронировано, как показано на рисунке.

Локтевой сустав пациента сгибают под углом 30–45°, а предплечье супинируют, чтобы ослабить двуглавую мышцу плеча так, чтобы ее брюшко можно было бы сместить в медиальную сторону и прощупать миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы (см. рис. 31.3). Двуглавая мышца плеча ослаблена сильнее, если предплечье находится в положении супинации и расслаблено. Миофасицальные триггерные точки могут обнаруживаться в дистальной половине плеча (см. рис. 31.1) и, по всей вероятности, становятся причиной появления отраженной боли в большом пальце кисти и иногда по передней поверхности локтевого сустава. Одна из этих миофасциальных триггерных точек может залегать глубже латерального края несмещенной двуглавой мышцы плеча, а остальные — по передней поверхности средней части плечевой мышцы, иногда под двуглавой мышцей плеча. Более проксимально расположенные триггерные точки, которые отражают боль вверх по руке, прикрыты двуглавой мышцей плеча.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Симптомы ущемления/сдавления нервов выражаются чувством онемения, снижением или усилением болевой чувствительности и дизестезией (отличающейся от обычной глубокой ноющей отраженной боли). Эти симптомы, как и отраженная боль, появляются над тыльной поверхностью большого пальца кисти в области прилежащей межпальцевой складки. Такое ущемление чувствительной ветви лучевого нерва может возникать на почве миофасциальной триггерной точки, обычно располагающейся по наружному краю плечевой мышцы и обусловливающей формирование уплотненного пучка мышечных волокон, распространяющихся на том уровне, где проходит лучевой нерв, в мышечной спиральной борозде и в месте его выхода через латеральную межмышечную перегородку (см. разд. 32.2).

Выраженность симптомов сдавления нервов уменьшается после обкалывания миофасциальной триггерной точки плечевой мышцы, которая ощущается подобно миндальному ядрышку в латеральном крае плечевой мышцы сразу же по ходу проксимальной части чувствительной ветви лучевого нерва. Окончательное исчезновение уплотнения пучка мышечных волокон и устранение ущемления нерва позволяют предположить, что укорочение плечевой мышцы, обусловленное миофасциальной триггерной точкой, приводит к компрессии нерва и должно подтверждаться ЭМГ-исследованием проводимости по чувствительному нерву до лечения (устранение причины компрессии чувствительного нерва) или после него.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Болезненные состояния, которые могут вызывать симптомы, сходные с таковыми активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, включают радикулопатию на уровне С5 или/и С6, тендинит двуглавой мышцы плеча и надостной мышцы. Дополнительно обсуждается также запястный синдром, при котором боль ощущается как изолированная, локализующаяся в области возвышения большого пальца кисти.

Плечевая мышца может вовлекаться в патологический процесс тогда, когда активными миофасциальными триггерными точками поражены двуглавая мышца плеча, плечелучевая мышца и мышца-супинатор предплечья.

Боль в основании большого пальца кисти также может отражаться из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья, плечелучевой мышце и мышце, приводящей большой палец кисти.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 31.4)

Рис. 31.4. Положение больного для растягивания и охлаждения (стрелки) мышцы с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в плечевой мышце. Локтевой сустав разгибают, врач