сторону головы больного. Руку пациента отводят до угла 90° и смещают кзади, повернув кнаружи, разогнув локтевой сустав, в положении пронации предплечья. Врач прочно удерживает захватом локтевой сустав, чтобы фиксировать его в положении почти полного разгибания, когда руку перемещают в положение горизонтального разгибания (горизонтальное отведение) для полного расслабления мышцы:

а — вид спереди; б — вид сзади.

В этом разделе главы подробно изложены способ освобождения от миофасциальных триггерных точек с помощью охлаждения и растягивания (см. также гл. 3, разд. 12), используемых либо вместе, либо по отдельности, способ освобождения путем надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку, использование реципрокного торможения, иные косвенные способы, а также постизометрическая релаксация (нарастающие сокращение и расслабление). В дополнение к общему описанию постизометрической релаксации, данному в главе 3, подробные инструкции и иллюстрации по изометрической релаксации, рекомендуемой для освобождения от миофасциальных триггерных точек в длинной головке двуглавой мышцы плеча, представил Lewit [26].

Для того чтобы осуществить инактивацию миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, используя указанную методику охлаждения и растягивания, больной должен сидеть в кресле, откинувшись назад и расслабившись, опираясь спиной о спинку кресла (для стабилизации грудной клетки) (см. рис. 30.5). Предплечье больного частично разгибают в локтевом суставе. После наружной ротации верхней конечности и отведения ее под углом 90° предплечье пронируют. В таком положении длинная и короткая головки двуглавой мышцы плеча полностью растягиваются. Вместе с тем очень трудно удерживать верхнюю конечность в таком положении, поскольку при пронации предплечья возможно освобождение (ослабление) наружной ротации в плечевом суставе. Поэтому врачу необходимо стаблизировать своей рукой локтевой сустав пациента (см. рис. 30.5, а). Хладагент наносят тонкой струей, обрабатывая пораженную мышцу от локтевого сустава в направлении головы пациента по передней поверхности плеча (см. рис. 30.5, а), а далее параллельные полосы наносятся над верхней частью трапециевидной мышцы, чтобы включить в процесс охлаждения всю болезненную референтную зону (см. рис. 30, б). Врач увеличивает расслабление, которое развивается в двуглавой мышце плеча, удерживая ее в полном разгибании и совершая движения назад и в горизонтальном отведении (горизонтальное разгибание), как показано на рис. 30.5, а. Теперь врач может прервать цикл постизометрической релаксации, попросив пациента надавливать вверх и вперед очень осторожно, преодолевая сопротивление со стороны кисти оператора и медленно вдыхая. При выдохе пациент расслабляется, а врач добивается еще большего расслабления двуглавой мышцы плеча. Циклы охлаждения и растягивания и постизометрической релаксации чередуют. При распылении хладагента нужно следить, чтобы препарат не попал в верхние дыхательные пути. Дополнительно хладагент направленными вниз движениями руки начинают распылять над миофасциальными триггерными точками и продолжают в дистальном направлении, чтобы обработать переднюю поверхность локтевого сустава и верхней части предплечья, если в этой области существует резко выраженная непереносимая болезненность.

Чтобы растянуть и охладить двуглавую мышцу плеча, когда пациент находится в положении лежа на спине, рука пациента, ротированная кнаружи, должна свешиваться с края процедурного стола, на который подложена подушка для опоры, предплечье при этом находится в положении пронации. Предплечье и руку разгибают, а хладагент наносят параллельными полосами от локтевого сустава вверх, над всей поверхностью пораженной двуглавой мышцей плеча и над зоной отраженной боли так, как это показано на рис. 30.5, а, б. Чтобы удержать верхнюю конечность в положении наружной ротации в плечевом суставе во время пронации предплечья, требуется стабилизация локтевого сустава.

Перед окончанием лечения синергист — плечевую мышцу — также обрабатывают хладагентом и растягивают в положении разгибания в локтевом суставе, захватывая при этом всю мышцу и распыляя препарат по волярной поверхности предплечья строго вниз, так, как это показано в главе 31. Судорожное реактивное мышечное сокращение антагониста — трехглавой мышцы плеча — предотвращают также путем охлаждения и растягивания ее, особенно в том случае, если при пальпации в ней обнаруживались болезненные миофасциальные триггерные точки (см. гл. 32).

После выполнения охлаждения и растягивания кожу немедленно согревают с использованием влажного тепла. Затем больного просят совершить активные движения в плечевом, локтевом и лучелоктевом суставах через их комплексный объем подвижности. Это позволяет полностью растянуть двуглавую и трехглавую мышцы плеча.

Успешная инактивация миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча зачастую позволяет избавить пациента от боли и болезненности при прикосновении, которые могут быть следствием тендинита сухожилия двуглавой мышцы плеча.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 30.6)

Рис. 30.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в двуглавой мышце, в положении больного сидя. Триггерные точки, скорее всего, располагаются вблизи средней части мышцы.

Если охлаждение и растягивание мышцы, выполненные в комбинации с другими способами освобождения от миофасциальных триггерных точек, включая способ надавливания на них, оказались неэффективными, что подтверждается наличием остаточной болезненности и отраженной боли, возникает необходимость в обкалывании оставшихся активных миофасциальных триггерных точек раствором новокаина.

Для выполнения процедуры обкалывания миофасциальной триггерной точки локоть больного, лежащего на спине, сгибают до угла около 45°, находят миофасциальные триггерные точки и прочно удерживают их сильным пиниетным захватом. Обкалывания триггерных точек обычно проводят 0,5 % раствором новокаина, а участок мышцы в пинцетном захвате стараются прозондировать, чтобы гарантировать пенетрацию все имеющихся активных локусов миофасциальных триггерных точек, которые могут продуцировать локальные судорожные реакции [19]. Кончик иглы должен быть направлен по касательной к плечевой кости или строго перпендикулярно ее продольной оси, избегая медиального и латерального краев мышцы. При обкалывании двуглавой мышцы плеча очень удобен способ «быстрого введения и быстрого извлечения» иглы при множественных проколах, как это было показано Hong [18].

Миофасциальные триггерные точки также можно выявлять при помощи поверхностной пальпации, прочно захватывая их двумя пальцами свободной кисти. Миофасциальные ТТ прижимают против плечевой мышцы так, как это показано на рис. 30.6. Чтобы достичь сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, может потребоваться глубокое обкалывание (см. гл. 31). При выполнении обкалывания врач не должен повредить срединный и лучевой нервы, которые располагаются соответственно вдоль внутреннего и наружного краев дистальной части двуглавой и плечевой мышц [9, 30].

За обкалыванием миофасциальных триггерных точек следует полное пассивное растягивание мышц с охлаждением; завершает процедуру горячее укутывание или согревание обработанного участка при помощи грелки. Весь процесс лечения миофасциальных триггерных точек заканчивается активным чередующимся удлинением и укорочением двуглавой мышцы плеча.

Rachlin [32] описал и проиллюстрировал способ обкалывания миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча в соответствующей части этой мышцы.

Дополнительные симптомы, часто диагностируемые как тендинит двуглавой мышцы (теносиновит), частично могут возникать в ответ на миофасциальную боль и болезненность при прикосновении, отражающихся в первую очередь из мышечных триггерных точек, а частично быть следствием теносиновита от напряжения (энтезопатия), вторично вызываемого этими миофасциальными ТТ, обусловливающими постоянное