в локтевом суставе; с мышцей-супинатором в случае супинирования премированного предплечья; с передней частью дельтовидной мышцы для сгибания руки и вместе со средней частью дельтовидной мышцы и надостной мышцей при отведении руки в плечевом суставе. Клювовидно-плечевая мышца и ключичная головка большой грудной мышцы помогают короткой головке выполнять приведение в плечевом суставе.

Главным антагонистом двуглавой мышцы плеча служит трехглавая мышца плеча.

6. СИМПТОМЫ

Когда двуглавая мышца плеча поражена активными миофасциальными триггерными точками, основной жалобой пациента является поверхностная боль в плече, но не глубокая боль в плечевом суставе и не в средней части дельтовидной мышцы. Боль возникает во время подъема руки выше уровня плечевого сустава при ее сгибании и отведении [16]. Другие симптомы миофасциальных триггерных точек характеризуются болезненностью при надавливании на сухожилие двуглавой мышцы плеча, диффузной ноющей болью по передней поверхности верхней конечности (хотя боль очень редко захватывает пространство кпереди от локтевого сустава); болью при поднимании руки над головой; щелкающими, крепитирующими звука ми из уплотненных сухожильных частей длинной головки двуглавой мышцы плеча при отведении руки; и достаточно часто, сочетанной ноющей болью и болезненностью в верхней части трапециевидной мышцы.

Если пациент ощущает внезапную резкую болезненность в плече во время отведения руки при легком разгибании под углом 15–20°, тщательное обследование может выявить признаки болезненности (энтезопатия) в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на суставной губе лопатки. У таких пациентов боль появляется, когда во время подъема руки область болезненности вследствие энтезопатии сдавливается напротив акромиона лопатки; некоторые специалисты называют такую боль синдромом сдавления. Инактивация миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной головке двуглавой мышцы и ответственных за проявление энтезопатии, освобождает ткани от постоянного напряжения, из-за которого и возникает раздражение, при этом наступает спонтанное разрешение и восстанавливается свободная, в полном объеме подвижность в суставах.

В отличие от больных с поражением подостной мышцы больные с миофасциальными триггерными точками двуглавой мышцы могут лежать на пораженной стороне, не ощущая особого дискомфорта, и могут безболезненно доставать до талии, заведя руку за спину.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Боль в двуглавой мышце плеча часто провоцируется и сохраняется длительное время вследствие избыточного стресса во время физической работы или занятий спортом, например при сильном ударе во время маха руки назад, выполняемого с разгибанием локтевого сустава и супинацией предплечья, чтобы ударить ракеткой по мячу при подаче.

Поднимая тяжелые предметы рукой, ладонь которой смотрит вверх (супина ция предплечья), можно перегрузить двуглавую мышцу плеча. К другим видам физической активности и стрессорным факторам относятся внезапный подъем веса на выпрямленных руках (попытки приподнять капот автомобиля или ящика, длина стенок которого равна длине всей руки); эпизодические нагрузки на руки при согнутых локтевых суставах (использование электрических кусачек при обрезке живой изгороди); непривычная часто повторяемая супинация предплечья (вращение тугой дверной ручки или отвертки); чрезмерное напряжение (сгребание снега) и внезапная перегрузка мышцы (защита от падения на заведенную за спину руку при ходьбе по лестнице, держась за перила при разогнутом локтевом суставе).

Кроме того, способствовать активированию и длительному существованию миофасциальных триггерных точек может игра на скрипке или альте или профессиональные занятия теннисом.

Сателлитные миофасциальные триггерные точки в двуглавой мышце плеча могут быть индуцированы ключевыми триггерными точками подостной мышцы [18]. Инактивация ключевых миофасциальных триггерных точек в подостной мышце является главным, и нередко единственным условием продолжительного освобождения двуглавой мышцы от боли.

В одном исследовании было показано, как миофасциальные триггерные точки двуглавой мышцы плеча активировались, когда пациента укладывали на спину для проведения уретеролитотомии (при этом двуглавая мышца плеча в течение продолжительного периода времени находилась в положении растягивания. Миофасциальные триггерные точки были инактивированы глубоким массажем и пассивным растягиванием [31].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 30.3)

Рис. 30.3. Тест на разгибание предплечья в локтевом суставе для выявления укорочения двуглавой мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точками:

а — первоначальное положение с пронацией предплечья, разгибанием локтевого сустава и отведением руки до угла 45°;

б — положение здоровой конечности при выполнении теста обозначено сплошной черной линией. Красной пунктирной линией показано ограниченное разгибание в локтевом суставе. Когда рука опущена и отведена, локтевой сустав слегка сгибают, чтобы ослабить напряжение двуглавой мышцы плеча.

После сбора анамнеза и уточнения событий, приведших к появлению жалоб, врач должен составить детальную диаграмму распространения боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2–3.4).

Ограничение подвижности в плечевом и локтевом суставах, обусловленное миофасциальными триггерными точками в двуглавой мышце плеча, столь очевидно, поскольку мышца перекрывает три крупных сустава верхней конечности и должна удлиняться через все три сустава одновременно, чтобы можно было выполнить тестирование на аномальное напряжение ее мышечных волокон. Ограничение способности к растягиванию в длину головки мышцы определяют при помощи теста на разгибание верхней конечности за счет двуглавой мышцы плеча (см. рис. 30.3). Больного усаживают в кресло с низкой спинкой, отклоняют его кзади, чтобы стабилизировать лопатку, просят прижаться спиной к спинке кресла и отводят руку почти на 45°. Затем полностью разгибают локтевой сустав и пронируют предплечье, чтобы растянуть мышцу через область локтевого сустава (см. рис. 30.3, а). Наконец, не позволяя больному, поворачивать руку в плечевом суставе внутрь, ее заводят назад за спину в положении полного разгибания. В норме рука будет разгибаться в том положении, которое изображено сплошной черной линией (см. рис. 30.3, б). Если мышца укорочена под влиянием миофасциальных триггерных точек, то по мере увеличения растягивания через плечевой сустав локтевой сустав сгибается, чтобы освободить мышцу от анормального напряжения, и рука находится в положении, изображенном пунктирной линией красного цвета (см. рис. 30.3, б). Такое компенсаторное сгибание локтевого сустава свидетельствует об укорочении двуглавой мышцы плеча. Нами было подтверждено сообщение Macdonald [28], что растягивание пораженной двуглавой мышцы пассивным разгибанием предплечья вызывает боль, аналогичную возникающей при нагрузке на мышцу вследствие активного сопротивления сгибанию предплечья в локтевом суставе.

Слабость двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы можно выявить тестированием силы сгибания локтевого сустава в положении супинации предпле чья, а затем пронации, во время которых локтевой сустав разгибается. Такое изменение положения верхней конечности не влияет на силу плечевой мышцы, поскольку она прикрепляется к локтевой кости, тогда как двуглавая мышца плеча ослабляется во время пронации предплечья, если уже находится в положении удлинения.

Плечевой, локтевой и лучелоктевой суставы должны быть исследованы на нормальную суставную игру; если она ограничена, ее следует восстановить [29]. Условием свободной подвижности всего плечевого комплекса является также нормальная суставная игра в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах.

Чтобы дифференцировать ограничение разгибания локтевого сустава