прикрепления мышцы, вызванная миофасциальной триггерной точкой, скорее всего, представляет собой проявления энтезопатии, возникающей вторично как ответ на длительно существующее натяжение мышцы вследствие существования уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.

Центральные миофасциальные триггерные точки клювовидно-плечевой мышцы выявляются при пальпации, когда палец соскальзывает с исследуемой части мышцы в глубину подмышечной впадины под дельтовидной и большой грудной мышцами (см. рис. 24.9). Кончик пальца неожиданно встречается с брюшками короткой головки двуглавой мышцы плеча и чуть позади клювовидно-плечевой мышцы на уровне, где около половины волокон двуглавой мышцы плеча прикрепляются к их общему сухожилию. Подмышечный нейрососудистый пучок следует вдоль клювовидно-плечевой мышцы [2], его смещают кзади, чтобы появилась возможность пальпировать клювовидно-плечевую мышцу и выявить уплотненные пучки волокон. Нейрососудистый пучок располагается позади места прикрепления мышц к плечевой кости. Центральные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются в средней части клювовидно-плечевой мышцы, дистальнее места расположения, указанного на рис. 29.1. Зона, изображенная на рисунке, располагается ближе к триггерно-точечной области, возникшей вследствие энтезопатии. Триггерно-точечная область в месте прикрепления сухожилий мышц может быть уплотнена, а при надавливании на нее возникает отраженная боль.

Локальная судорожная реакция, вызываемая щипковой пальпацией уплотненного мышечного пучка с миофасциальной триггерной точкой (не касаться нейрососудистого пучка), является в общем скорее прощупываемой, чем видимой, поскольку исходит из глубины клювовидно-плечевой мышцы и подтверждает наличие в ней миофасциальной триггерной точки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Можно ожидать, что миофасциальные триггерные точки клювовидно-плечевой мышцы вызывают сдавление мышечно-кожного нерва при его прохождении через эту мышцу в сторону двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы [6, 9, 28]. Клинические симптомы такого ущемления мышечно-кожного нерва хорошо документированы в выписках из историй болезни.

Реçсinа и Bojaniç [22] сообщили о гребце, совершавшем ежедневно по 500 выжиманий штанги, у которого в этой связи произошла гипертрофия двуглавых мышц, отсутствовали сухожильные рефлексы двуглавой мышцы, снизились мышечный тонус и чувствительность по наружной поверхности предплечий. Электромиографическое диагностическое тестирование показало удлинение дистального скрытого периода и снижение амплитуды вызванных ответов на раздражение электрическим током двуглавой мышцы плеча и плечевой мышц, что свидетельствует о сдавлении мышечно-кожного нерва. Через 3 мес после прекращения столь интенсивных тренировок объем мышечной массы и сила мышц, а также нарушение чувствительности в предплечьях полностью восстановились, а ЭМГ-исследования показали улучшение нейромышечной функции. Поскольку функция клювовидно-плечевой мышцы не оказалась нарушенной, было высказано предположение, что у пациента наблюдалось сдавление только дистальной двигательной веточки нерва, обеспечивающего эту мышцу.

В двух дополнительных историях болезни [5, 18] также описаны сходная безболезненная потеря функции мышечно-кожного нерва дистальнее клювовидно-плечевой мышцы, последовавшая за чрезмерными нагрузками (подъем тяжести при строительстве каменной стены), и восстановление в течение нескольких месяцев после окончания тяжелой физической работы. Значительная гипертрофия клювовидно-плече вой мышцы, которая вызывала сдавление мышечно-кожного нерва в месте его вхождения в мышцу, служит причиной нарушения функциональных способностей верхних конечностей у многих лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Исследования клювовидно-плечевой мышцы на наличие в ней миофасциальных триггерных точек не проводилось. Однако известно, что латентные триггерные точки, которые не вызывают клинических проявлений и симптомов, могут сочетаться с хорошо прощупываемыми уплотненными пучками мышечных волокон, способными вызывать функциональные нарушения.

В историях болезни еще нескольких пациентов [12, 15] сообщается о выявлении первоначальных стрессорных факторов. У троих пациентов в анамнезе были тяжелые нарушения разгибания в локтевом суставе (часто вбрасывающие мяч футболисты, регбисты, носильщики, а также ораторы, активно жестикулирующие во время выступления). У четвертого проблема возникала после упаковки и переноса многочисленных тяжелых посылок. В этом случае при хирургическом вмешательстве было выявлено выраженное ущемление мышечно-кожного нерва сухожилием двуглавой мышцы с полным разгибанием локтевого сустава. После невролиза и декомпрессии мышечно-кожного нерва наступило выздоровление. Другим пациентам рекомендовали избегать в будущем выполнения такого рода тяжелой физической работы.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ущемление мышечно-кожного нерва, иннервирующего клювовидно-плечевую мышцу, следует отличать от радикулопатии на уровне С5 или С8 или повреждения латерального ствола плечевого сплетения вследствие ослабления или атрофии клювовидно-плечевой мышцы.

Сообщалось о трех случаях изолированного разрыва клювовидно-плечевой мышцы [29]. Все они произошли во время форсированного разгибания руки при ее наружной ротации и отведении.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду радикулопатию на уровне С7, запястный синдром; воспаление подакромиальной синовиальной сумки, тендинит надостной мышцы и наиболее часто нарушения функции акромиально-ключичного сустава. Болезненность под акромиально-ключичным суставом может свидетельствовать об энтезопатии клювовидно-плечевой мышцы. Если пальпация выполняется более дистально, эта болезненность может обусловливаться наличием миофасциальных триггерных точек в ее мышечном брюшке.

Важная дифференциально диагностическая процедура, позволяющая выявить нарушение функции акромиально-ключичного сустава, заключается в следующем: поврежденная верхняя конечность пассивно устанавливается в положение полного горизонтального приведения. При этом сжимается область акромиально-ключичного сустава. Дополнительное приложение сопротивления горизонтальному отведению в положении полного приведения увеличивает чувствительность этого теста. Любой из этих маневров (или оба) будет сопровождаться болью, если имеет место нарушение функции акромиально-ключичного сустава, и будет безболезненным, если в клювовидно-плечевой мышце существует миофасциальная триггерная точка.

Если боль очень сильная, потребуется выполнить рентгенологическое исследование, чтобы исключить повреждение акромиально-ключичного сустава.

Поскольку пациенты редко обращаются к врачу с симптомами, свойственными миофасциальным триггерным точкам только в одной клювовидно-плечевой мышце, напрашивается вывод, что в названной мышце миофасциальные триггерные точки появляются вместе с таковыми, находящимися в функционально родственных мышцах, например в передней или задней частях дельтовидной мышцы, двуглавой мышце плеча (короткая головка), надостной мышце и трехглавой мышце плеча (длинная головка).

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Если суставная игра в плечевом акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах ограничена, ее следует восстановить.

Растягивание и охлаждение используют так же, как и для устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.4, а) (т. е. такое же положение больного при растягивании). Для устранения миофасциальных триггерных точек в клювовидно-плечевой мышце нанесение полос хладагента, показанное для устранения триггерных точек в передней части дельтовидной мышцы, выполняют в подмышечной впадине, захватывая заднюю поверхность верхней конечности, вплоть до предплечья, тыльной поверхности кисти и до кончика III пальца кисти.

Освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в клювовидно-плечевой мышце, можно и при помощи надавливания на триггерные точки или какого-либо иного способа, вызывающего локальную судорожную реакцию. Однако для овладения искусством выявления ТТ и техникой освобождения от них необходимо точное представление о взаимоотношениях этой мышцы с нервами и сосудами верхней конечности, включая срединный, локтевой, мышечно-кожный; медиальный кожный нерв предплечья и нерв, обеспечивающий клювовидно-плечевую мышцу [22]. См. «Обследование больного», разд. 8. Эти нервы могут быть повреждены (и болезненно) во время форсированной компрессии их напротив плечевой кости. Надавливание, оказываемое для освобождения от миофасциальной триггерной точки, должно быть