это говорит о необходимости выявления и устранения активных миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, после чего восстанавливается полный объем подвижности верхней конечности в положении над головой, если антагонисты функции отведения также не поражены.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 28.4 и 28.5)

Рис. 28.4. Положение больной при выполнении растягивания и применении перемежающегося охлаждения (стрелки) для освобождения от триггерных точек (X), расположенных а передней и задней частях правой дельтовидной мышцы:

а — передняя часть дельтовидной мышцы. Пациентку откидывают на спинку стула а состоянии полного расслабления, и она медленно выдыхает. Врач наносит хладагент, обеспечивая полное расслабление мышцы путем пассивного движения руки в плечевом суставе в горизонтальном ее отведении. Рука слегка согнута в локте, чтобы избежать чрезмерного растягивания длинной головки двуглавой мышцы плеча;

б — задняя часть дельтовидной мышцы. Порядок действий такой же, как и для рис. а (см. выше), за исключением того, что рука перемещается в горизонтальном приведении над грудью. Постзометрическая релаксация облегчает удлинение мышцы при выполнении этой процедуры.

Рис. 28.5. Положение больной при проведении растягивания дельтовидной мышцы и применение перемежающегося охлаждения (стрелки) для освобождения мышцы от триггерных точек (X), расположенных в средней части правой дельтовидной мышцы.

а — переднее положение пораженной руки; пациентка, находящаяся в расслабленном состоянии, откинулась назад на спинку стула, опора под поясницей обеспечивается подушкой. Распыление хладагента или обработку пакетом со льдом осуществляют так, как изображено на рисунке, добиваясь полного расслабления мышцы пассивным движением согнутой руки а горизонтальном приведении при медленном выдохе больного. Последовательное использование хладагента возобновляют после того, как пациентка медленно проделает следующий вдох. Этот цикл продолжают до тех пор, пока не будет достигнут максимально возможный объем подвижности пораженной руки;

б — заднее положение пораженной руки. Последовательность действий такая же, как на рис. а, но рука разгибается позади спины и приводится настолько, насколько позволяет мышечное напряжение. При выполнении этой процедуры прибегают к постизометрической релаксации и реципрокному торможению.

Постизометрическая релаксация и реципрокное торможение могут использоваться как в отдельности (см. гл. 3, разд. 12), так и в сочетании с охлаждением и растягиванием. Lange [33] описал глубокий массаж при миогелезе (триггерные точки). Мы разработали более нежный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них напротив подлежащей плечевой кости; способ позволяет эффективно инактивировать миофасциальные ТТ, расположенные в дельтовидной мышце.

Для выполнения охлаждения и растягивания передней части дельтовидной мышцы больного усаживают на стул, мышцу удлиняют, чтобы добиться ее полного расслабления в положении горизонтального отведения (горизонтальное разгибание); рука в плечевом суставе ротируется кнаружи (см. рис. 28.4, а). Хладагент наносят параллельными полосами по ходу мышечных волокон в дистальном направлении, а затем обрабатывают область отраженной боли. Мышцу расслабляют, оказывая нежное надавливание с растяжением (см. рис. 28.4, а).

Заднюю часть дельтовидной мышцы растягивают вращением руки внутрь и двигая ею поперек передней стенки грудной клетки пациента, сидящего на стуле (см. рис. 28, б). Полосы хладагента наносят на заднюю часть дельтовидной мышцы, по ходу ее мышечных волокон, в дистальном направлении, чтобы обработать область мышцы и зону отраженной боли, как это показано на рис. 28.4, б. В таком положении пациента растягиваются также надостная и подостная мышцы. Обе эти мышцы должны быть обработаны хладагентом, особенно если они напряжены или если после манипуляций (охлаждение и растягивание) на задней части дельтовидной мышцы ограничение объема подвижности плечевого сустава сохранилось.

Обработку средней части дельтовидной мышцы можно проводить в двух положениях пациента (см. рис. 28.5). Если верхняя конечность находится в переднем положении (см. рис. 28.5, а), ее поворачивают кнаружи, при этом происходит заметное растягивание задней и средней частей дельтовидной мышцы. Когда растягивание средней части дельтовидной мышцы проводят в заднем положении пораженной конечности (см. рис. 28.5, б) появляется возможность инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней порции мышцы. Поскольку все части мышцы растягиваются в той или иной степени, охлаждению следует подвергнуть всю мышцу полностью.

После любой процедуры растягивания пациент должен совершить три цикла движений с полным активным объемом подвижности в плечевом суставе.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 28.6)

Рис. 28.6. Обкалывание триггерных точек правой дельтовидной мышцы:

а — передняя часть дельтовидной мышцы в положении больного лежа на спине;

б — задняя часть дельтовидной мышцы у больного, лежащего на здоровом боку;

в — средняя часть дельтовидной мышцы, положение больного с частичной опорой а положении на спине. Подробности см. в тексте.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней, средней и задней частях дельтовидной мышцы, легко идентифицируются при поверхностной пальпации. Их следует фиксировать между пальцами и провести обкалывание так, как это показано на рис. 28.6. При прокалывании кончиком иглы активные миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы дают видимую или пальпируемую локальную судорожную реакцию, появляются кратковременная местная болезненность и отраженная боль. Это свидетельствует о том, что кончик инъекционной иглы достиг по крайней мере одного активного болезненного локуса миофасциальной триггерной точки [24].

В передней части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки располагаются вблизи от средней порции этой части мышцы (см. рис. 28.1), часто тесно примыкая к переднему ее краю мышцы, где v.cephalica пролегает под кожей между дельтовидной и большой грудной мышцами. Это основной маркер, показывающий, которая из мышц обладает миофасциальной триггерной точкой. Определить это иначе достаточно сложно, поскольку мышечные волокна двух этих мышц прикрепляются в непосредственной близости друг от друга. При обкалывании этих триггерных точек (см. рис. 28.6, а) вену следует обезопасить, поместив на нее один палец пальпирующей кисти, прокалывая кожу кончиком иглы и направляя иглу в сторону от вены, в миофасциальную триггерную точку.

Детали базисной методологии обкалывания миофасциальных болевых триггерных точек представлены в гл. 3, разд. 13.

Так как разветвления средней части дельтовидной мышцы в значительной степени переплетаются, уплотненные пучки мышечных волокон в ней более короткие, чем в передней и задней частях мышцы, а миофасциальные триггерные точки разбросаны по всей мышце.

В задней части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки обнаруживаются, как правило, в средней части брюшка, а те из них, которые располагаются в наиболее длинных мышечных волокнах заднего края иногда могут быть выявлены для обкалывания при помощи бимануальной пальпации.

По завершении процесса обкалывания надавливание следует продолжить по крайней мере в течение 1 мин, чтобы обеспечить гемостаз. Затем больной трижды выполняет цикл активных движений в полном объеме, особенно для той части мышцы, которая подверглась обкалыванию.

Представлена история болезни [8] пациента с