б — распространение отраженной боли из задней части мышцы;

в — распространение отраженной боли из триггерных точек, расположенных в средней части мышцы;

г — локализация триггерных точек в дельтовидной мышце (вид сбоку). Распределение триггерных точек в передней и задней частях дельтовидной мышцы отличается от такового в средней части мышцы. На рис. 28.3 показано, почему это так.

В дельтовидной мышце миофасциальные триггерные точки появляются достаточно часто [20]. Когда эти чрезмерно раздражимые болезненные точки появляются в передней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.1, а), боль отражается в переднюю и среднюю дельтовидные области [10, 31, 52, 55, 57]. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней части дельтовидной мышцы (рис. 29.1, б), отражают боль, которая сосредоточивается над задней поверхностью плеча, иногда распространяется на прилегающие районы или по всей верхней конечности [10]. Миофасциальная триггерная точка в средней части дельтовидной мышцы вызывает боль, концентрирующуюся в этом же районе мышцы, разлитая болевая зона охватывает соседние области (см. рис. 28.1, в). Дельтовидная мышца не обладает точным индикатором распространения отраженной боли. Отраженная боль из дельтовидной мышцы может быть вызвана экспериментально при введении гипертонического солевого раствора [51].

На рис. 28.1, г показано, где в дельтовидной мышце наиболее вероятно локализуются миофасциальные болевые триггерные точки. Обратите также особое внимание на рис. 28.3, на котором схематически представлены различия в расположении зон концевых пластинок (черные точки) в трех частях дельтовидной мышцы.

2. АНАТОМИЯ (рис. 28.2 и 28.3)

Рис. 28.2. Точки прикрепления правой дельтовидной мышцы (темно-красный цвет). Сравните диагональные и сложные переплетающиеся волокна средней части с простым веретенообразным расположением волокон в передней и задней частях. На рис. 28.3 схематично показано, как такое расположение волокон влияет на распределение концевых пластинок.

Рис. 28.3. Схематическое представление о расположении мышечных волокон и соответствующем распределении концевых пластинок (красный цвет) в трех частях дельтовидной мышцы.

В норме концевая пластинка располагается ближе к середине мышечного волокна, которое она иннервирует. Передняя и задняя части мышцы веретенообразные, а их мышечные волокна почти параллельны длинной оси мышцы; такое построение мышечных волокон обеспечивает скорость на уровне выражения силы и приводит к формированию пучка концевых пластинок в средней зоне мышцы. На схеме строения средней части дельтовидной мышцы видно многоперистое построение мышечных волокон, которое обеспечивает силу и выражение скоростного параметра функции мышцы. Поскольку триггерные точки возникают в области концевых пластинок, такое различное расположение волокон определяет, где появятся триггерные точки. Такое различие в расположении триггерной точки показано на рис. 28.1.

(Из Anderson J. Е.: Grant’s Atlas of Anatomy/ Ed.7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978, адаптировано, с разрешения.)

Проксимально передняя часть дельтовидной мышцы прикрепляется к латеральной трети ключицы (см. рис. 28.2); средняя часть — к акромиону, а задняя часть — к наружной части ости лопатки. Дистально все волокна мышцы сходятся в области наружного аспекта плечевой кости и прикрепляются к дельтовидной бугристости. Эта точка появляется у многих больных как кожная ямочка в основании литеры «V», образованная брюшком мышцы.

Длинные волокнистые пучки передней и задней частей дельтовидной мышцы располагаются веретенообразно и простираются непосредственно от одной точки прикрепления до другой. Средняя часть дельтовидной мышцы является многоперистой. Ее волокна располагаются косо между проксимальными сухожилиями (обычно их четыре), которые спускаются вниз от акромиона в мышцу. Три пальцеобразных разветвления сухожилия поднимаются вверх от дельтовидной бугристости плечевой кости [5, 15]. Отсюда следует, что средняя часть дельтовидной мышцы вырабатывает значительную силу на более коротком расстоянии, чем передняя и задняя части мышцы.

Наиболее детально средняя часть дельтовидной мышцы описана в Grant’s Atlas of Anatomy [2] и изображена на рис. 28.2, а более упрощенно на рис. 28.3. Такое схематическое представление расположения зон концевых пластинок (см. рис. 28.3) выражает различие в их распределении в каждой из частей дельтовидной мышцы. Местонахождение миофасциальных триггерных точек (см. рис. 28.1) в целом соответствует локализации зон концевых пластинок (см. рис. 28.3).

Месторасположение концевых пластинок в дельтовидной мышце схематично изображено на рис. 28.3. В норме концевая пластинка располагается ближе к средней части мышечного волокна, которое она обеспечивает. Следовательно, зона концевой пластинки в веретенообразной мышце, подобно передней и задней частям дельтовидной мышцы (как и двуглавой мышце плеча), является единственным (иногда нерегулярным) пучком двигательных концевых пластинок, распределяющихся по всей ширине средней части мышцы. Вместе с тем концевые пластинки в наклоненных под углом волокнах средней части дельтовидной мышцы наиболее широко представлены во всей мышце [14]. Это объясняет, почему в передней и задней частях дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки выявляются в непосредственной близости к середине мышцы, тогда как миофасциальные триггерные точки средней ее части могут быть распространены широко.

Гистологическое исследование 24 дельтовидных мышц с обеих сторон [30] показало, что 60 % мышечных волокон представлены типом 1 (медленно включающиеся и устойчивые к усталости волокна), независимо от доминантности верхней конечности, возраста, пола или профессии индивида. Эти гистологические препараты были, вероятно, получены из средней, но не из передней или задней части дельтовидной мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Дельтовидная мышца показана спереди [1, 37, 42, 48], сбоку [2, 16, 38, 49], сзади [3, 17, 39, 43, 50] и на поперечном срезе [4, 44].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Дельтовидная мышца иннервируется спинномозговыми корешками С5—С6 через ветвь заднего ствола, известного под названием подмышечного нерва (n.axillaris) [15].

4. ФУНКЦИЯ

Ранее полагали, что дельтовидная мышца осуществляет отведение верхней конечности в плечевом суставе, а надостная мышца завершает его. Вместе с тем электрическая активность обеих вышеуказанных мышц прогрессивно возрастает во время отведения руки. Активность этих мышц становится максимальной, когда верхняя конечность поднимается под углом между 90 и 180° [25].

В норме отведение верхней конечности в плечевом суставе увеличивается благодаря четкой координации подвижности в этом суставе и ротации лопатки в соотношении 2:1 [25]. Этот механизм называется плечелопаточным ритмом [13]. При параличе одной из мышц — надостной или дельтовидной — лишь снижаются сила и выносливость при отведении руки [18, 19]. У пациентов с многочисленными миофасциальными триггерными точками в дельтовидной мышце тем не менее выявляют весьма тяжелые нарушения силы, они не в состоянии отвести руку в плечевом суставе до 90°.

При одновременном сокращении передней, средней и задней частей дельтовидной мышцы происходит отведение руки [6, 15], хотя основную роль выполняют средние волокна мышцы, тогда как волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы обеспечивают стабилизацию плечевого сустава [32]. Только наиболее периферически расположенные волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы приводят руку [27]. Иначе говоря, передняя