Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, могут играть роль ключевых ТТ, вызывающих появление сателлитных миофасциальных триггерных точек в малой ромбовидной мышце. В этом случае инактивация миофасциальных ТТ в трапециевидной мышце, как правило, приводит к инактивации сателлитных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидной мышце [13].

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

О сдавлении нервов ромбовидными мышцами, несущими в себе миофасциальные ТТ, не сообщалось.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пациенты с хронической аксиальной болью и дополнительными жалобами на региональные проблемы, характерные для фибромиалгии, для подтверждения диагноза обязательно должны пройти обследование для выявления болезненности при прикосновении и других проявлений фибромиалгии [34]. В одном исследовании из 96 пациентов [И] 20 %, страдавших миофасциальной болью на почве триггерных точек, также имели явные признаки фибромиалгии. Лечение больных с обоими состояниями требует особого обсуждения.

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, может ошибочно диагностироваться как лопаточно-реберный синдром, если обследование на миофасциальные триггерные точки было выполнено неправильно или они не были замечены.

Нарушение функции суставов

Нарушение функции сустава, сочетанное с наличием миофасциальных триггерных точек в ромбовидных мышцах, может затрагивать любой сегмент от СVII до TV. Как правило, вовлекается два сегмента и более. В типичных случаях наблюдается нарушение функции суставов на разных уровнях поражения сегментов с боковыми склонениями позвоночника в направлении мышцы, порождающей миофасциальные ТТ и ротацию в сторону от больной мышцы. Иногда обнаруживается нарушение центрального происхождения, обычно на уровне ТIII, которое подразумевает элемент единственного разгибания позвоночного сегмента, а также боковое склонение и ротацию в этом же направлении. Обычно нечто подобное случается как проявление плоской спины грудного верхнего отдела позвоночника, что не позволяет ему сгибаться и потому, что существует конкурентное приведение лопатки из-за повреждения ромбовидных мышц. Такое центральное нарушение на уровне сегмента обязательно должно выявляться и корригироваться. Когда нарушение функциональной способности сустава восстановлено, можно убедиться, что миофасциальные триггерные точки ромбовидных мышц также инактивировались.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Некоторые мышцы отражают боль так же, как и ромбовидные мышцы. К ним относятся лестничная мышца, мышца, поднимающая лопатку, средняя часть трапециевидной мышцы, подостная мышца и широчайшая мышца спины. Они также должны быть обследованы на наличие миофасциальных триггерных точек, особенно если реакция на лечение ромбовидных мышц неудовлетворительная.

Активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах, обычно проявляется только после устранения миофасциальных ТТ в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и подостной мышцах. Пациенты, страдающие миофасциальными ТТ в ромбовидных мышцах, как правило, предъявляют жалобы на боль в верхней части спины и в области лопатки. Такие больные обычно сутулые, имеют нарушение осанки по типу «округлых плеч», плоскую грудь, они не могут стоять выпрямившись из-за напряжения мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками в большой или малой грудной мышцах или в обеих сразу. Ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы с обеих сторон заметно перегружаются, поскольку вынуждены противостоять сильно укороченным грудным мышцам. Миофасциальные триггерные точки в грудных мышцах могут находиться в латентном состоянии и не вызывать боли, но тем не менее они перегружают свои тыльные антагонисты, что и служит причиной беспокойства и жалоб больных. Миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы также могут вносить определенный вклад в перегрузку ромбовидных мышц.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 27.3 и 27.4)

Рис. 27.3. Положение больного при растягивании и охлаждении (тонкие стрелки) для триггерной точки (X), расположенной в правой ромбовидной мышце (такое положение применимо только в том случае, если мышца сильно напряжена):

а — оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лечении малой ромбовидной мышцы;

б — оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лечении большой ромбовидной мышцы и нанесении хладагента при освобождении обеих мышц. Врач не должен оказывать дополнительного мануального надавливания на лопатку для повышения эффективности растягивания, поскольку данная мышца уже перерастянута.

Рис. 27.4. Постизометрическая релаксация, используемая для освобождения от триггерных точек правых ромбовидных мышц (описание см. в тексте).

Как только мышца становится готовой к ингибиции и к расслаблению в ответ на растягивание, не следует усугублять проблему дополнительным перерастягиванием ее. Момент расслабления в ответ на достигнутое растягивание — слабость — зависит от исчезновения существующего напряжения мышцы и восстановления функции и мышечного равновесия [20]. Лечение должно начинаться с инактивации миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах и восстановления длины больших грудных мышц в состоянии покоя. Передняя зубчатая мышца (особенно нижняя ее половина) также должна быть обследована, и миофасциальные триггерные точки инактивированы. Место прикрепления ромбовидных мышц к краю лопатки нужно исследовать на болезненность, свидетельствующую о наличии энтезопатии, вторичной по отношению к мышечному напряжению, вызываемому миофасциальной триггерной точкой. Если присутствуют оба состояния (и миофасциальная триггерная точка, и триггерно-точечная область энтезопатии), начать лечение целесообразно со способа освобождения от миофасциальной триггерной точки надавливанием на нее и глубокого массажа уплотненных мышечных пучков, чтобы снять мышечное напряжение в месте раздраженных точек прикрепления. Коррекция сутулости (см. гл. 41) является основным условием продолжительного освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах, или от энтезопатического компонента боли, генерированной ромбовидными мышцами.

Если, по мнению врача, мышечное напряжение слишком велико и его необходимо уменьшить, можно воспользоваться способом охлаждения и растягивания. Пациент при этом находится в положении сидя, он полностью расслаблен; верхнегрудная часть туловища несколько согнута, а руки свешиваются между коленями (см. рис. 27.3, а) или перекрещены перед грудью (см. рис. 27.3, б). Больной сидит сгорбившись (сгибание грудного отдела позвоночника), и под тяжестью верхних конечностей лопатки смешаются кпереди и кнаружи. Распыление хладагента осуществляют медленно, направленными вниз параллельными полосами над ромбовидными мышцами, вдоль их мышечных волокон (см. рис. 27.3, б). Верхние полосы пересекают лопатку, чтобы захватить латеральную область распространения отраженной боли. Непосредственно после распыления хладагента больной должен глубоко вдохнуть, а затем медленно выдохнуть, чтобы расслабить мышцы, расположенные по передней поверхности тела и вызвать тем самым расслабление ромбовидных мышц.

Применяют также некоторые альтернативные способы, уменьшающие опасность перерастяжения ромбовидных мышц. К таким методам освобождения от миофасциальных триггерных точек, не использующим растягивание мышц, относятся способ освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки, глубокий массаж уплотненных пучков мышечных волокон, способ удержания и расслабления (для резко напряженных мышц) и другие косвенные способы. Если присутствуют и миофасциальные триггерные точки, и болезненность в местах прикрепления ромбовидных мышц, очень важно освободиться от миофасциальных триггерных точек и не усугубить