подвижности верхней конечности и лопатки, но часто обнаруживают переднее положение головы или сутулость. Исследование миофасциальных триггерных точек при помощи пальпации обычно выявляет многочисленные миофасциальные триггерные точки в области между позвоночником и позвоночным краем лопатки. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем надавливания на соответствующую миофасциальную ТТ; эффективны и другие способы освобождения. «Нерастягивающие» способы освобождения применяют тогда, когда ромбовидные мышцы ослаблены. Для выполнения растягивания мышц после охлаждения хладагентом требуется отведение лопатки и поворот вверх суставной впадины лопатки. Полосы охлаждения (независимо от того, осуществляется оно хладагентом или пакетом со льдом) наносят в каудальном направлении, параллельно мышечным волокнам ромбовидных мышц. Обкалывание миофасциальных триггерных точек достаточно эффективно и позволяет избежать растягивания мышц, но выполняется с особой осторожностью, чтобы избежать проникновения кончика иглы в плевральную полость. Корригирующие действия включают инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудных мышцах, с обязательным устранением напряжения грудной мускулатуры. Необходимо также исправить осанку (округлые плечи, функциональный сколиоз и переднее положение головы). Эффективные способы самолечения: устранение миофасциальных триггерных точек надавливанием на них с последующим выполнением специально разработанной программы физических упражнений на растягивание ромбовидных мышц. Пациент должен следить за нормальным тонусом грудных мышц и их хорошим функционированием при всех движениях верхней конечности.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 27.1)

Рис. 27.1. Отраженная боль (эссенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками), вызываемая триггерными точками, расположенными в середине мышцы (X) и триггерно-точечные области (зона энтезопатии) в правых ромбовидных мышцах.

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек ромбовидных мышц сосредоточивается вдоль позвоночного края лопатки, между нею и околопозвоночными мышцами [3, 21]. Боль может распространяться вверх, над надостной частью лопатки (см. рис. 27.1). Распространение отраженной боли из ромбовидных мышц отчасти напоминает такое же распространение боли, исходящей из мышцы, поднимающей лопатку, но без шейного компонента и ограничения ротации шеи. Об отраженной боли из ромбовидных мышц, которая распространялась бы в руку, не сообщалось.

Экспериментальное введение гипертонического солевого раствора в нормальные ромбовидные мышцы вызывало отраженную боль над верхней латеральной частью лопатки, распространяющуюся над акромионом [19].

Болезненность при прикосновении в области ромбовидных мышц может быть местной, исходящей из миофасциальных триггерных точек, отраженной болью из других мышц, например из лестничных, и/или проявлением этих мышц, вызванной постоянным мышечным напряжением.

2. АНАТОМИЯ (рис. 27.2)

Рис. 27.2. Точки прикрепления большой и малой ромбовидных мышц к остистым отросткам и к медальному краю лопатки. Показаны направление и протяженность мышечных волокон.

Расположенная ближе к голове и меньшая по размеру малая ромбовидная мышца распределяется анатомически следующим образом: вверху прикрепляется к выйной связке и остистым отросткам шейных позвонков СVII и ТI, а внизу — к медиальному позвоночному краю лопатки на уровне ее ости (см. рис. 27.2). Большая ромбовидная мышца прикрепляется вверху к остистым отросткам ТII—ТV, а внизу — к медиальному краю лопатки между ее остью и нижним краем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Ромбовидные мышцы показаны сзади [1, 4, 5, 7, 20, 23, 25, 32], сбоку [8], на поперечном срезе [9, 10, 26].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Ромбовидные мышцы иннервируются дорсальным лопаточным нервом (n.dorsalis scapulae) через верхний ствол плечевого сплетения от спинномозгового корешка С5 (иногда также корешка С4).

4. ФУНКЦИЯ

Ромбовидные мышцы приводят (отталкивают в медиальную сторону) и поднимают лопатку [4, 17, 20]. Прикрепление волокон большой ромбовидной мышцы к нижнему позвоночному краю лопатки обеспечивает ротацию лопатки внутрь, поворачивая суставную впадину лопатки вниз [2, 4, 17, 20, 28]. Эти мышцы помогают выполнять форсированное приведение и разгибание верх ней конечности путем стабилизации лопатки в отведенном назад положении [28].

Электромиографические данные свидетельствуют, что ромбовидные мышцы более активны во время отведения верхней конечности, чем при ее сгибании в плечевом суставе, как и мышечные волокна средней части трапециевидной мышцы [2]. В исследовании Ito [16] было показано, что ромбовидные мышцы демонстрируют устойчиво возрастающую активность во время всего процесса отведения и сгибания верхней конечности, но в последнем случае электромиографическая активность составляет только 2/3 амплитуды, наблюдаемой при отведении руки в плечевом суставе. Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что электрическая активность ромбовидных мышц быстро возрастала в интервале 160–180° при обоих видах движений [15]. Такую активность нельзя предсказать никакими анатомически обусловленными действиями, указанными выше. Стабилизирующая функция ромбовидных мышц во время легкой нагружаемой абдукции верхней конечности, очевидно, является дополнительным действием, которое прочно фиксирует лопатку напротив околопозвоночных мягкотканных образований. Ромбовидные мышцы активны при раскачивании верхней конечности и вперед, и назад, например, во время ходьбы [2], и это, по-видимому, также способствует стабилизации лопатки. Хотя сила приведения и разгибания верхней конечности в плечевом суставе ограничивается или снижается при утрате фиксации лопатки ромбовидными мышцами, ординарная функция верхней конечности страдает меньше при потере функции фиксации лопатки ромбовидными мышцами, чем при потере функции трапециевидной или передней зубчатой мышц [20].

Упомянутые выше авторы не делали различий между функциями большой и малой ромбовидных мышц. Из-за различия в прикреплении этих двух мышц к лопатке вращательный эффект большой ромбовидной мышцы может быть более значительным, чем малой ромбовидной мышцы.

ЭМГ-исследования качественной активности ромбовидных мышц во время плавания 14 спортсменов с болезненными плечевыми суставами [29], сравнивали с предшествующими исследованиями 12 субъектов с безболезненными плечевыми суставами. При вхождении руки в воду ЭМГ-активность в болезненных плечевых суставах составляла только 1/4 от таковой у здоровых субъектов, но во время средней фазы отталкивания она в 4 раза превышала норму, а затем становилась ниже нормы во время начала повторения цикла. Первоначальное торможение можно было бы ожидать в этих мышцах, которые, как полагают, склонны к слабости [22]. Вместе с тем последующий ненормально высокий уровень активности ромбовидных мышц удивляет, поскольку он более характерен для мышц, которые в значительной степени компенсируют нарушение функции других мышц, например для передней зубчатой мышцы. Выявление, какая из мышц поражена миофасциальными триггерными точками, вызывающими боль в плечевом суставе, и какая — нет, могло бы быть бесценным при исследовании такого рода.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Ромбовидные мышцы работают синергично с мышцей, поднимающей лопатку, и с верхней частью трапециевидной мышцы при подъеме лопатки. Они являются синергистами мышцы, поднимающей лопатку [17], и широчайшей мышцы спины [28] во время ротации лопатки, но противоположно верхней части трапециевидной мышцы. Basmajian и DeLuca [2] рассматривали ромбовидные мышцы в качестве синергистов средней части трапециевидной мышцы при отведении руки до угла 90° и при раннем сгибании ее в плечевом суставе.