20. Ibid. (p. 127).

21. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

22. Peçina M, Bojani? I: Musculocutaneous nerve entrapment in the upper arm. Int Orthop 17(4):232–234, 1993.

23. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 60, 61).

24. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 330–333).

25. Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 (P. 123).

26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 165, 166).

27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 320, 321).

28. Ibid. (p. 753).

29. Wardner JM, Geiringer SR, Leonard JA: Coracobrachialis muscle injury (Abstract). Arch Phys Med Rehabil 69:783, 1988.

Глава 30

Двуглавая мышца плеча

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) проецируется главным образом вверх, по передней поверхности плеча, а разлитая болевая зона захватывает надлопаточную область и область, находящуюся кпереди от локтевого сустава. Анатомия: проксимально длинная головка мышцы прикрепляется к верхнему краю суставной ямки лопатки, а короткая — к клювовидному отростку лопатки. Дистально мышца прикрепляется к бугристости лучевой кости. Двуглавая мышца плеча работает на уровне плеча (плечевой сустав) и локтя (плечелоктевой и плечелучевой суставы и проксимальный лучелоктевой сустав, находящийся в капсуле локтевого сустава). Функция: эта мышца обладает двумя головками и обслуживает многосуставной комплекс Двуглавая мышца плеча сгибает предплечье в локтевом суставе, помогает сгибанию в плечевом суставе и соучаствует в отведении повернутой кнаружи руки. Она активно помогает супинации предплечья при его неполном разгибании в локтевом суставе. Симптомы выражаются ограничением подвижности, появлением ноющей боли по передней поверхности плеча и иногда болезненностью при надавливании над сухожилием двуглавой мышцы плеча в области прикрепления его к лопатке. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются острым перенапряжением или повторным растяжением двуглавой мышцы (сателлитные миофасциальные триггерные точки) или длительным фиксированным обездвиживанием верхней конечности, например во время проведения хирургической операции. Тенсиновит сухожилия двуглавой мышцы плеча может развиваться вторично в ответ на проявления миофасциальных триггерных точек в брюшке длинной головки этой мышцы. При обследовании больного (тестирование на величину подвижности сустава) можно впасть в заблуждение, если двуглавая мышца не удлиняется одновременно на уровне всех пересекаемых ею суставов. Поэтому полезен тест на разгибание мышцы. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют при помощи пинцетной пальпации с оптимальным регулированием степени напряжения двуглавой мышцы. При дифференциальной диагностике учитывают состояния, имитирующие проявления миофасциальной триггерной точки двуглавой мышцы плеча, например тендинит двуглавой мышцы сухожилий, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, радикулопатию на уровне С5, бурсит двуглавой мышцы и артрит плечевого сустава. Родственные миофасциальные триггерные точки могут появиться в плечевой мышце, мышце-супинаторе, клювовидно-плечевой мышце и трехглавой мышце плеча. Освобождение от миофасциальных триггерных точек может достигаться при помощи различных мануальных методов. Использование хладагента и растягивание двуглавой мышцы необходимо для того, чтобы мышцу можно было пассивно растянуть путем отведения руки до угла 90°, путем разгибания ее при заведении за спину в положении наружной ротации в плечевом суставе и разгибании локтевого сустава во время пронации предплечья. Полосы хладагента наносят, направляя струю в сторону головы над двуглавой мышцей, захватывая зону распространения отраженной боли. Обкалывание миофасциальных триггерных точек инактивирует миофасциальные триггерные точки двуглавой мышцы плеча, но истинный тендосиновит может сохраняться. Обкалывание области сухожилия может избавить больного от симптомов поражения двуглавой мышцы плеча миофасциальными триггерными точками. Корригирующие действия включают правильную технику подъема тяжестей (только на предплечьях в положении пронации, чтобы не нагружать двуглавую мышцу плеча); физические упражнения в дверном проеме (с углублением дыхания) способствуют эффективному растягиванию мышцы, что крайне важно для инактивирования миофасциальных триггерных точек в двуглавой мышце плеча и профилактики рецидивов их появления.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 30.1.)

Рис. 30.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) из центральных триггерных точек (X), расположенных в средней части правой двуглавой мышцы плеча

В двуглавой мышце плеча миофасциальные триггерные точки чаше обнаруживаются в средней части мышцы. Они отражают боль вверх над мышцей и по передней поверхности плеча [15], иногда боль захватывает подлопаточную область (см. рис. 30.1). Центральные миофасциальные триггерные точки могут имитировать боль умеренной степени выраженности, распространяющуюся вниз в пространство, находящееся кпереди от локтевого сустава.

Экспериментальное обкалывание 6 % раствором хлорида натрия в сухожилие двуглавой мышцы в передней локтевой ямке у 10 здоровых испытуемых вызывало боль, которая отражалась местно, а также проксимально над двуглавой мышцей в одном случае (включая акромион лопатки). Другие симптомы (отражавшиеся дистально в некоторые части передней поверхности предплечья), включали глубокую болезненность при прикосновении, эритему, парестезию, побледнение и ощущение слабости [37].

2. АНАТОМИЯ (рис. 30.2)

Рис. 30.2. Показано раздельное проксимальное прикрепление двух головок двуглавой мышцы плеча (красный цвет), которая покрывает почти всю плечевую мышцу. Обе головки двуглавой мышцы плеча дистально соединяются, чтобы прикрепиться к бугристости лучевой кости. Предплечье полностью супинировано, что видно на рисунке. Сухожилие двуглавой мышцы окружает почти половину лучевой кости в положении пронации. Плечевая мышца отсечена.

Двуглавая мышца плеча перекрывает плечевой, локтевой и проксимальный лучелоктевой суставы (см. рис. 30.2).

Проксимально длинная головка двуглавой мышцы плеча прикрепляется к верхнему краю губы суставной ямки лопатки (см. рис. 30.2). Ее сухожилие располагается на межбугорковой борозде плечевой кости, проходит через пространство плечевого сустава непосредственно над головкой плечевой кости и прикрепляется к бугорку губы и верхнему краю суставной ямки плечевого сустава. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы можно прощупать напротив головки плечевой кости только в положении наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе. Другими словами, оно прикрыто акромионом лопатки. Межкапсулярная часть сухожилия хорошо просматривается во время выполнения артроскопии плечевого сустава. Короткая головка двуглавой мышцы плеча прикрепляется проксимально к клювовидному отростку лопатки после того, как она покинет капсулу плечевого сустава.

Дистально общее сухожилие обеих головок двуглавой мышцы плеча прикрепляется к бугристости лучевой кости. Это сухожильное прикрепление обращено к локтевой кости во время супинации предплечья [7], однако в положении пронации сухожилие закручивается вокруг лучевой кости более чем наполовину [33].

Срединный и лучевой нервы соответственно