грамма. При одном условии: его нельзя принимать, если пациент продолжает употреблять алкоголь! К сожалению, некоторые пациенты не могут отказаться от своей пагубной привычки и отрезают себе все пути к продлению жизни…

Ингибиторы протоновой помпы – препараты, которые часто используют при изжоге: омепразол, лантопразол и другие (в их названии всегда присутствует окончание «празол»). Их применение у больных с циррозом и асцитом может провоцировать спонтанный перитонит.

У пациентов с циррозом низкое артериальное кровяное давление связано с более низкой выживаемостью, поэтому лекарства, снижающие кровяное давление, применяются с большой осторожностью.

Это относится и к таким популярным препаратам, как ингибиторы превращающего фермента – эналаприл (энап), сартанам (валсартан) и многим другим, включая нифидепин и амлодипин.

Бетаметопролол-блокаторы: пропранолол, метопролол и другие могут применяться для снижения риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода – частое осложнение при циррозе. Однако они противопоказаны при наличии асцита, рефракторного к лечению, так как они могут снизить выживаемость.

Статины не используются для пациентов с декомпенсированным циррозом или значительным холестазом из-за повышенного риска токсичности. Некоторые пациенты с декомпенсированным циррозом могут умереть от печеночной недостаточности прежде, чем получат пользу от статинов.

Многие больные с циррозом имеют сопутствующий сахарный диабет. Однако такие лекарства, как метформин и сульфо-препараты метаболизируются печенью. Многие противодиабетические препараты противопоказаны при циррозе. Поэтому выбор и тактика лечения требует коррекции при циррозе печени.

• Ингибиторы сотранспортера натрия-глюкозы 2 (SGLT2) – ингибиторы SGLT2, такие как канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин, способствуют увеличению экскреции натрия и глюкозы в моче. Эти препараты, по-видимому, безопасны для использования у пациентов с циррозом печени. Равно как и упомянутый выше Оземпик (агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) – агонисты GLP-1, такие как семаглутид.)

Пациентам с циррозом следует избегать лекарств, биодобавок и других веществ, которые обычно связаны с повреждением печени. Сюда входят такие вещества, как алкоголь, различные безрецептурные препараты, препараты с гепатотоксическими побочными эффектами и некоторые растительные средства.

Например, избегайте следующих противомикробных препаратов из-за повышенного риска гепатотоксичности у пациентов с циррозом:

• Азитромицин: из-за повышенного риска острого повреждения печени и смертности у пациентов с циррозом.

• Хлорамфеникол.

• Эритромицин.

• Кетоконазол.

• Тетрациклин.

В дополнение к препаратам высокого риска, перечисленным выше, следует избегать следующих лекарств у пациентов с циррозом из-за повышенного риска гепатотоксичности:

• Дисульфирам.

• Метотрексат.

• Метимазол.

• Нефазодон (модуляторы серотонина).

• Ранолазин (для лечения стенокардии).

• Витамин А.

Мочегонные. Большинство пациентов с циррозом и асцитом нуждаются как в диетическом ограничении натрия, так и в мочегонных средствах; назначение диуретиков в сочетании с ограничением натрия показано всем пациентам с циррозом и асцитом. Диуретическая терапия обычно состоит из лечения спиронолактоном (верошпироном) и фуросемидом в соотношении 100:40 мг в день.

Ограничение жидкости традиционно рекомендуется пациентам с циррозом и асцитом. Однако такой подход сегодня не поддерживается, имеющиеся данные говорят, что больному безопасно пить жидкость по имеющийся потребности.

При том, что цирроз считается необратимым процессом, при вирусных гепатитах как причине цирроза противовирусное лечение может снижать риск смертности.

Также важна своевременная вакцинация от гриппа, ковида, гепатита А – любая инфекция может быть крайне опасна для больного с циррозом печени.

Глава 12

Камни желчного пузыря

«Быть или не быть

Склониться под ударами судьбы или оказать сопротивление?»

Не смейтесь, судя по количеству неизменных вопросов «удалять или нет?», по остроте это почти гамлетовский накал!

Дело в том, что камни желчного пузыря очень распространены и в подавляющем числе случаев не вызывают симптомов. Это обычная случайная находка про УЗИ.

Более того – даже когда есть жалобы на дискомфорт в правом подреберье, вздутие живота, тошноты, обнаружение камней далеко не всегда обозначает, что причина жалоб выявлена! Диспепсия (а это то, что я только то описал) очень редко имеет в своей основе именно наличие камней.

Очень распространены – это сколько? А это 6–10 % взрослого населения.

Как-то в одном итальянском городке все взрослое население пропустили через УЗИ. В качестве эксперимента. И почти 10 % имели камни желчного пузыря.

Но и тут ничего нового. В книге моего деда про болезни печени я нашел статистику аутопсий тех лет: на 10 % вскрытий обнаруживались камни желчного пузыря.

Одно время считалось, что камни желчного пузыря чаще обнаруживали у японских женщин. Объяснили это особенностью их традиционной одежды: они высоко и туго подпоясывались, что якобы приводило к застою печени…

Камни желчного пузыря в основном холестериновые (75 %), остальные так называемые пигментные. В образовании пигментных желчных камней участвует билирубин, который образуется в результате распада гемоглобина. Часть билирубина вступает в реакцию с кальцием и образует нерастворимый осадок, из которого в дальнейшем образуются желчные камни черного цвета.

Камни желчного пузыря крайне редки у детей. В основном это люди 40–60 лет и, как правило, женщины.

Даже есть мем, описывающий наиболее характерный вид человека с возможным наличием камней: «женщина 40+ с избыточным питанием и несколькими беременностями в анамнезе».

Факторы риска

1. Генетическая предрасположенность. Исследования близнецов показывают, что примерно 25 процентов риска желчного камня определяется основной генетической предрасположенностью.

2. Беременности. Беременность связана как с качественным изменением состава желчи, так и с задержкой опорожнения желчного пузыря, что способствует образованию камней. Риск увеличивается с частотой и количеством беременностей.

3. Сахарный диабет. Не совсем понятно, как сахарный диабет предрасполагает к камням в желчном пузыре. Инсулинорезистентность, лежащая в основе диабета, по-видимому, играет решающую роль.

4. Повышение уровня холестерина.

5. Ожирение. Ожирение также связано с повышением риска именно симптоматических камней в желчном пузыре.

6. Быстрое снижение веса. Высокие показатели образования камней в желчном пузыре связаны с быстрой потерей веса у пациентов, придерживающихся очень низкокалорийных диет (диеты, содержащие менее 800 ккал в день). При этом содержание муцина желчи увеличилось в 18 раз, а концентрация кальция в желчи выросла на 40 процентов. Эти факторы могут способствовать нуклеации холестерина и образованию камней.

7. Лекарства. Это антибиотик Цефтриаксон, гормонозаместительная терапия, гормональные противозачаточные средства.

Защитные факторы

1. Аскорбиновая кислота. Добавки витамина С могут оказывать защитное воздействие на камни в желчном пузыре. Преимущество аскорбиновой кислоты может быть связано с ее влиянием на катаболизм холестерина и преобразование холестерина в желчные кислоты.

2. Полиненасыщенные жиры: морская рыбы, омега-3 и орехи.

3. Кофе. Была связь между дозой и ответом, при этом самый низкий риск наблюдался среди пациентов с самым высоким уровнем потребления кофе.

4. Физические нагрузки. Это было проиллюстрировано в исследовании, в котором участвовало более 45 000 мужчин, в котором у 828 испытуемых в течение восьми лет наблюдения развились симптоматические камни