class="p1">Свободные жирные кислоты обычно повышаются во время беременности, особенно в конце беременности, чтобы стимулировать рост и развитие плода. Если метаболизм жирных кислот матери и плода становится дефектным, промежуточные продукты их метаболизма могут накапливаться в материнской крови, что оказывает вредное воздействие на материнские гепатоциты.

Потенциальные факторы риска для острой жировой печени беременных включают:

1. Множественные беременности.

2. Наоборот – первая беременность.

3. Мужской пол плода.

4. Низкий индекс массы тела мамы (индекс массы тела менее 20).

5. Преэклампсия.

6. Врожденный дефицит некой LCHAD – фермента, участвующего в оксигенации жирных кислот.

Лечение одно – срочное родоразрешение, других приемлемых вариантов нет…

Беременность и хронический гепатит В

Одна из важнейших проблем мировой превентивной медицины – предохранение «вертикальной» передачи гепатита В от инфицированной мамы к новорожденному.

Почти половина хронических инфекций гепатитов В передается именно этим путем.

Дело в том, что риск развития именно хронической инфекции гепатита В обратно пропорционален возрасту на момент воздействия вируса.

Другими словами: если новорожденный не вакцинирован в роддоме и получил инфекцию гепатита В от матери, то в 90 % случаев у него разовьется хронический гепатит В с последующим возможным переходом в рак или цирроз. В более позднем возрасте процент перехода в хроническую форму 20–30 %, то есть значительно ниже. Именно поэтому предотвращение вертикальной передачи инфекции от матери так важно.

Беременность, как правило, хорошо переносится у женщин с хронической инфекцией вируса гепатита В. Тем не менее беременность считается состоянием, когда угнетается иммунитет.

Иммунологические изменения во время беременности и послеродового периода могут стоять за обострениями течения хронического гепатита В.

Важный момент:

Женщины должны немедленно сообщить своему врачу, если они забеременеют во время приема противовирусной терапии. Существуют как риски, так и преимущества продолжения лечения. Продолжение лечения может представлять риск для плода, в то время как прекращение лечения может представлять риск вспышки гепатита для матери. Врач может предложить сменить препараты на более безопасные для плода (тенофовир дизопроксил фумарат (TDF).

Показания к началу противовирусной терапии у беременных женщин, как правило, такие же, как и у пациенток, которые не беременны. Противовирусная терапия рекомендуется пациентам с постоянно повышенным АЛТ >2 раза выше верхнего предела нормы и повышенной ДНК HBV (HBV DNA >20 000 международных единиц/мл у HBeAg-положительных пациентов или HBV DNA ≥2000 международных единиц/мл у HBeAg-негативных пациентов).

Однако во время беременности пациентка может отложить терапию до родов, если есть признаки только легкой активности заболевания.

Напротив, пациентка с вирусной нагрузкой >2 x 105 международных единиц/мл во время беременности должна начать терапию в третьем триместре, даже если уровень аминотрансферазы нормальный. В этом случае целью терапии является предотвращение передачи инфекции ребенку.

Решающее значение в предотвращении вертикальной передачи вируса гепатита В от матери к ребенку достигается поголовным скринингом всех беременных на гепатиты, вакцинация новорожденных в роддомах и применение иммуноглобулина (HBIG) при рождении детям от матерей, положительных на HBsAg. Это рутина в развитых странах, но глобально такой подход пока только начинает внедряться.

Глава 8

Какие анализы могут указывать на проблемы с печенью и что делать, если у вас нашли отклонения?

Комплекс показателей работы печени – в первую очередь ее ферментов – называется функциональными печеночными тестами.

Хотя этот термин используется широко, он является неточным и потенциально вводящим в заблуждение, поскольку многие тесты, отражающие здоровье печени, не являются прямыми показателями ее функции. Кроме того, широко используемые биохимические тесты печени могут быть за пределами нормы, даже у пациентов со здоровой печенью.

Давайте сначала изучим «материальную часть» – словарь терминов:

1. Аланин-аминотрансфераза – АЛТ (ALT).

2. Аспартат-аминотрансфераза – АСТ (AST).

3. Щелочная фосфатаза.

4. Гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТ (GGT).

5. Лактатдегидрогеназа – ЛДГ.

Тесты на печеночную синтетическую функцию включают:

1. Альбумин.

2. Протромбиновое время/международное нормализованное соотношение – МНО.

3. Билирубин.

АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и билирубин являются биохимическими маркерами повреждения печени.

Альбумин, билирубин и протромбиновое время являются маркерами синтетической функции.

Повышение уровня таких ферментов печени как АЛТ и АСТ часто отражает повреждение печени в результате воспаления.

Повышение щелочной фосфотазы и ГГТ может свидетельствовать о желчевыделительной непроходимости – холестазе, замедлении желчевыводящей функции печени.

Аномальный сывороточный альбумин или протромбиновое время можно наблюдать при нарушения печеночной синтетической функции.

Билирубин частично измеряет способность печени к дезинтоксикации метаболитов выделения их в желчь.

В очень большом проценте случаев повышенные ферменты печени встречаются у совершенно бессимптомных людей – случайная находка при рутинных биохимических анализах крови.

По некоторым данным, до 10 % анализов, проведенных в рамках рутинной диспансеризации, показывают превышение хотя бы одного фермента печени.

Все, что вы прочитаете далее, – не инструкция к самостоятельной интерпретации анализов, а лишь информация к размышлению. На деле все значительно сложнее, и даже опытному врачу не всегда удается сразу правильно разобраться!

Вариант 1. АЛТ и АСТ повышены непропорционально высоко по сравнению с щелочной фосфатазой и ГГТ.

Например, АЛТ АСТ повышены в 10 раз, а щелочная фосфатаза – в 2.

Тут картина будет расценена как воспалительное гепатоцеллюлярное повреждение печени (гепатит любой этиологии или токсическое повреждение печени, например в случае передозировки парацетамолом). Билирубин в этом случае будет, скорее всего, также повышен.

Вариант 2. Щелочная фосфатаза и ГГТ повышены в большей степени, чем АЛТ и АСТ. Билирубин также может быть повышен. Здесь, скорее всего, речь пойдет о нарушении желчевыделительной функции печени – застой желчи в результате желчекаменной болезни, холангита и так далее.

Вариант 3. Обычно при гепатитах и других воспалительных повреждениях печени АЛТ повышено значительно выше, чем АСТ. Если мы видим, что АСТ повышена больше, чем АЛТ (особенно при повышенной ГГТ), то тут, скорее всего, речь идет об алкогольном повреждении печени (соотношение АСТ к АЛТ 2:1 и выше).

Вариант 4. Изолированное повышение ГГТ.

Может наблюдаться при самых разных клинических состояниях, включая заболевание поджелудочной железы, инфаркт миокарда, почечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких, сахарный диабет и алкоголизм. Высокие значения ГГТ в сыворотке крови также обнаруживаются у пациентов, принимающих такие лекарства, как фенитоин и барбитураты. ГГТ чувствителен нарушении желчевыводящей функции печени, как мы уже говорили.

Повышенный ГГТ с нормальными биохимическими тестами печени (включая нормальную щелочную фосфатазу) обычно не требует углубленного поиска причин – слишком это не специфичный показатель. Но он бывает важен, например для подтверждения происхождения повышенной щелочной фосфатазы в печени или для подтверждения подозрения на злоупотребление алкоголем у пациента с повышенным АСТ и соотношением AСТ к АЛТ более 2:1).

Вариант 5. Изолированное повышение билирубина.

Билирубин в крови может определяться