подряд); принимать психотропные медикаменты и подвергаться врачебному контролю; участвовать в занятиях по обучению поведенческим навыкам, организованных местными организациями; посещать собрания групп и встречаться со своими консультантами в рамках различных социальных программ; встречаться со специалистами, ответственными за вспомогательное лечение; проходить семейное и/или профессиональное консультирование, двигательную терапию; а также посещать дневной стационар. Иногда пациенты обращаются в кризисные центры и службу скорой психиатрической помощи. Мой опыт показывает, что любая попытка запретить вспомогательное лечение приведёт либо к обману, либо к открытому бунту пациентов. Поэтому при обычной терапии пограничных пациентов они включены в довольно обширную и сложную структуру психологической и психиатрической помощи. Возможная модель этой структуры представлена на рис.15.2. В кружках указаны терапевтические единицы, необходимые для ДПТ, в скобках — отдельные консультанты вспомогательного лечения. Стратегии вспомогательного лечения представлены в табл.15.7.

Рис. 15.2. Возможная структура вспомогательного лечения в ДПТ[52]

Возможные роли при вспомогательном лечении приводятся в скобках ()

Таблица 15.7. Стратегии вспомогательного лечения

РЕКОМЕНДАЦИЯ вспомогательного лечения в случае необходимости:

• терапевт рекомендует необходимый режим фармакотерапии;

• терапевт рекомендует психиатрическую госпитализацию, если это целесообразно.

Терапевт помогает пациенту найти КОНСУЛЬТАНТА ПО ТЕРАПИИ, если пациент не удовлетворён работой своего терапевта.

Протокол фармакотерапии, когда её осуществляет дополнительно привлечённый специалист

Терапевт РАЗДЕЛЯЕТ психотерапию и фармакотерапию.

Терапевт действует как КОНСУЛЬТАНТ пациента по вопросам пользования услугами фармакотерапии.

Терапевт адекватно РЕАГИРУЕТ НА НЕПРАВИЛЬНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ НАЗНАЧЕННЫХ МЕДИКАМЕНТОВ (как на суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение или поведение, ухудшающее качество жизни).

Когда основной терапевт также исполняет обязанности фармакотерапевта

Терапевт знаком с СОВРЕМЕННОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ по медикаментозному лечению ПРЛ.

ИЗУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ИСТОРИИ ПАЦИЕНТА И РИСКА СУБСТАНЦИОНАЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ.

Пациенту не назначаются ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРИВЕСТИ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ, если он СПОСОБЕН НА СУИЦИДАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ.

Терапевт СМЯГЧАЕТ КОНФЛИКТ направлением пациента к другому специалисту.

Протокол для стационара

Терапевт ПРЕДОТВРАЩАЕТ психиатрическую госпитализацию, если это возможно.

Терапевт РЕКОМЕНДУЕТ кратковременную госпитализацию при некоторых обстоятельствах (которые перечислены в табл.15.8).

Терапевт НЕ ИСПОЛНЯЕТ ОБЯЗАННОСТИ лечащего психиатра при госпитализации пациента.

Терапевт действует как КОНСУЛЬТАНТ пациента по вопросам стационарного психиатрического лечения.

Терапевт учит пациента, как он может добиться госпитализации, даже если терапевт не считает таковую необходимой:

• терапевт сохраняет собственную позицию и мнение;

• терапевт валидирует право пациента на обладание собственной позицией;

• терапевт настаивает на том, чтобы пациент сам заботился о себе:

– терапевт учит пациента заботиться о собственном благополучии;

– терапевт учит пациента доверять своему «мудрому разуму», даже когда значимые для него люди с ним не соглашаются;

• терапевт учит пациента, как добиться госпитализации;

• терапевт подкрепляет самовалидацию пациента, не наказывая его за госпитализацию вопреки совету терапевта.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт негативно интерпретирует желание пациента получить независимую консультацию;

• в терапевтических отношениях терапевт занимает позицию слишком большой власти по сравнению с пациентом;

• терапевт наказывает пациента за то, что он следует своему «мудрому разуму» вопреки рекомендациям терапевта.

Вероятность того, что пациента поместят в психиатрическую больницу и назначат ему психотропные препараты, настолько высока, что была разработана специальная лечебница ДПТ и особые протоколы медикаментозного лечения, которые обсуждаются ниже. При любом вспомогательном лечении следует применять стратегии индивидуального управления, особенно стратегии консультирования пациента, которые обсуждались в главе 13. При взаимодействии со специалистами, проводящими вспомогательное лечение, а также с пациентом относительно этих специалистов, терапевт должен помнить о том, что он консультант пациента, а не вспомогательного персонала. Полезно вспоминать диалектические стратегии ДПТ, особенно относительно истины как конструируемого, а не абсолютного феномена, а также принцип непоследовательности. Если пациенту предлагают противоречивые советы, мнения или интерпретации, основной терапевт может помочь пациенту разобраться в его восприятии и отношении к себе, своей жизни и своим проблемам.

2. Рекомендация внешней консультации для пациента

Основной терапевт не должен бояться рекомендовать пациенту консультацию внеш них специалистов, когда его не устраивает индивидуальная терапия, отношения с индивидуальным терапевтом или терапевтическим коллективом. Одно из проявлений неравенства специалиста и пациента в ДПТ заключается в том, что терапевту в его отношениях с пациентом помогает команда компетентных специалистов, а у пациента такой поддержки в отношениях с терапевтом нет. Это неравенство несколько смягчается групповой психотерапией, где члены группы и ведущие помогают пациенту ликвидировать последствия периодических травм терапевтических отношений. Консультация извне рассматривается как желательная; более того — предполагается, что терапевт с готовностью и желанием будет помогать пациенту в поиске такого консультанта. Персонал психиатрического стационара может оказать в этом большую помощь.

Пациент не должен участвовать более чем в одних индивидуальноориентированных терапевтических отношениях одновременно. В ДПТ все специалисты играют второстепенную роль по отношению к индивидуальному терапевту; те же самые отношения должны сохраняться при внешних консультациях и вспомогательном лечении. ДПТ допускает до трёх консультаций подряд с внешним специалистом. Большее количество консультаций рассматривается как параллельная терапия — форма препятствующего терапии поведения пациента и высокоприоритетный объект анализа на сеансах индивидуальной психотерапии.

Протокол медикаментозного лечения

Когда фармакотерапия осуществляется дополнительно привлечённым специалистом

1. Разделение фармакотерапии и психотерапии. В стандартной ДПТ основной терапевт не занимается контролем, планированием или разработкой медикаментозного лечения психотропными средствами. За исключением случаев, описанных ниже, это правило соблюдается даже тогда, когда основной терапевт имеет соответствующее медицинское образование. Такой подход сформировался на основе нашего клинического опыта сочетания фармакотерапии и психотерапии, а также на основе поведенческих принципов, которые обязывают пациентов быть ответственными и компетентными потребителями услуг фармакотерапии. Мой клинический опыт показывает, что пациенты часто лгут относительно приёма медикаментов. Как сказала одна из пациенток, если я не выпишу ей рецепт нужных лекарств, она достанет их другим способом, и я об этом ничего не узнаю. Я поняла, что если основной терапевт занимается и фармакотерапией, у пациента есть стимул замалчивать историю злоупотребления медикаментозными веществами, чтобы обманом получить необходимые рецепты. С точки зрения поведенческой терапии, это делает роль индивидуального терапевта как фармакотерапевта совершенно неэффективной. Если терапевт имеет право выписывать пациенту рецепты психотропных препаратов, такая позиция мешает ему сотрудничать с пациентом относительно правильного использования лекарственных веществ.

После того как я разделила психотерапию и фармакотерапию в своей терапевтической программе, мы обнаружили неприятную тенденцию пациентов к чрезмерному, недостаточному и другому неправильному употреблению медикаментозных средств; к недопустимому сочетанию лекарственных препаратов; к накоплению медикаментов для потенциальных суицидальных попыток или на случай прекращения фармакотерапии; к неэффективным отношениям с фармакотерапевтами или замалчиванию своей истории приёма психотропных средств. Я не могу сказать, что эта тенденция у суицидальных и пограничных индивидов проявляется отчётливее, чем у других категорий пациентов. Однако в нашей клинике мы узнали об упомянутых негативных