Если пациент отказывается следовать терапевтическим требованиям, необходимо рассмотреть возможность «отпуска от терапии» или направления пациента к другому специалисту. При этом всегда нужно подчёркивать, что именно пациент должен будет выбирать между «отпуском» или прекращением терапии, а не клиницист. Специалист подчёркивает, что он заботится о пациенте и надеется, что совместными усилиями они смогут выйти из сложившегося положения. Такую беседу следует проводить только тогда, когда испробованы менее радикальные средства — как с пациентом, так и с группой супервизии и консультирования.

Стратегии телефонных консультаций

У стратегий телефонных консультаций ДПТ несколько функций. Во–первых, пациенту не нужно проявлять суицидальность, чтобы добиться дополнительного внимания и времени основного терапевта. Поэтому стратегии телефонных консультаций предназначены для того, чтобы минимизировать телефонный контакт пациента с терапевтом, действующий как подкрепляющий фактор парасуицидальных тенденций и суицидальной идеации. Во–вторых, эти стратегии рассчитаны на обучение пациента тому, как применять освоенные в ходе терапии навыки к решению повседневных проблемных ситуаций.

В-третьих, стратегии телефонных консультаций предоставляют пациенту дополнительное терапевтическое время в промежутках между сеансами, когда возникает кризис или появляются другие осложнения, с которыми пациент не может справиться. Суицидальные и пограничные пациенты нередко нуждаются в более частом терапевтическом общении, чем может дать один сеанс в неделю, тем более что проблемы каждого пациента нельзя обсудить во время тренинга навыков. Хотя иногда можно планировать дополнительные сеансы индивидуальной психотерапии, потребность в более частых терапевтических контактах может удовлетворяться за счёт телефонных консультаций.

В-четвёртых, стратегии телефонных консультаций рассчитаны на то, чтобы научить пациента адекватно обращаться к окружающим за помощью. В ДПТ пациент может звонить своему индивидуальному терапевту с просьбой о помощи, когда это необходимо. Звонки вспомогательным терапевтам, включая ведущего групповой терапии, строго ограничены; можно звонить, чтобы уточнить или назначить время встречи или решить проблему, которая в противном случае приведёт к срыву терапии. Эти условия обсуждаются в «Руководстве по тренингу навыков…»

Хотя количество звонков пациентов своим терапевтам может колебаться в пределах от «нулевого или небольшого» до «чрезмерного», для пациентов с ПРЛ этот показатель часто тяготеет к какой–то крайней точке континуума либо колеблется между крайними точками в разные периоды времени. Некоторые пациенты звонят специалистам при малейших намёках на трудности, часто беспокоя их в неурочное время и разговаривая во враждебной и требовательной манере. Часто пациенты вообще отказываются звонить своим терапевтам, возможное исключение — начатое или завершённое суицидальное поведение. Нередко полезно включать звонок терапевту в промежутках между сеансами в домашнее задание пациентов такого типа. Или же пациент может на разных этапах терапии звонить слишком часто или чересчур редко.

Стратегии телефонных консультаций будут по–разному применяться для тех пациентов, которые не звонят терапевту, и для тех, которые звонят слишком часто. Необходимо учить «незвонящего» пациента просить о помощи до наступления кризиса, чтобы для привлечения внимания не использовалось суицидальное поведение. Что касается излишне часто звонящего пациента, ему, как правило, необходимы навыки перенесения дистресса. Различают три основные разновидности телефонного контакта с пациентом: 1) телефонные звонки пациента терапевту, вызванные кризисом, неспособностью решить жизненную проблему или ухудшением терапевтических отношений; 2) запланированные телефонные звонки пациента терапевту; 3) телефонные звонки терапевта пациенту. Стратегии для каждой разновидности обсуждаются ниже и приводятся в табл.15.6.

Таблица 15.6. Стратегии телефонных консультаций

ПРИЕМ телефонных звонков пациента в различных ситуациях как должное:

• терапевт информирует пациента о правиле запрещения телефонных звонков терапевту в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий и придерживается этого правила;

• во время телефонных консультаций по решению проблем терапевт наставляет пациента в использовании навыков кризисного выживания и других навыков, чтобы он смог продержаться до следующего сеанса;

• терапевт готов преодолеть отчуждение пациента во время телефонных консультаций.

Обдумывание возможности ПЛАНИРОВАНИЯ звонков, инициируемых пациентом.

Терапевт сам ИНИЦИИРУЕТ телефонный контакт:

• чтобы разрушить функциональную связь между вниманием терапевта и суицидальным поведением;

• чтобы ослабить поведение избегания пациента.

Во время психотерапевтических сеансов терапевт предлагает пациенту ОБРАТНУЮ СВЯЗЬ относительно телефонных консультаций.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт использует телефонные консультации для проведения терапии;

• терапевт неодобрительно относится к телефонным звонкам пациента;

• терапевт даёт негативные интерпретации телефонных звонков, инициированных пациентом;

• терапевт не отвечает на звонки пациента и не перезванивает ему во время кризиса.

1. Приём инициированных пациентом звонков при определённых обстоятельствах

Телефонные звонки и суицидальное поведение: правило 24 часов

При ориентировании пациентам объясняют, что они должны звонить своим терапевтам перед парасуицидальными действиями, а не после; т. е. не нужно накладывать на себя руки, чтобы получить моральное право на звонок. Как уже упоминалось ранее в этой главе, в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий пациенту нельзя звонить терапевту (если только его жизни не грозит опасность). Смысл этой стратегии — показать пациенту, что терапевт может больше помочь до кризиса, чем после совершения парасуицидальных действий. Обоснование этой стратегии состоит в том, что пациент не нуждается во внимании специалиста после парасуицидальных действий, потому что уже попытался решить проблему (хотя и неадаптивным способом). Пациенту следует объяснить роль подкрепления для активации суицидальной идеации. Кроме того, нужно довести до сознания пациента, что трудно помочь человеку, который просит помощи в самый разгар кризиса.

Обычно пациентам свойственно звонить после случая парасуицида. Реакция на эти звонки описана выше в этой же главе. Цель — настроить пациента на необходимость обращения за помощью на ранних стадиях кризиса. Промежуточная модель — звонок после начала суицидальной идеации, но перед парасуицидальными действиями. Конечная цель — обращение за помощью до «погружения» в суицидальную идеацию.

Эта стратегия даёт различные результаты в зависимости от желания пациента звонить терапевту. Пациенту, для которого телефонные звонки терапевту представляют собой опыт отрицательного подкрепления, правило 24 часов даёт возможность научиться заменять деструктивное поведение адекватным обращением за помощью. Парасуицидальное поведение, которому не предшествовала какая–либо попытка связаться с терапевтом, рассматривается как препятствующее терапии и становится темой индивидуальной психотерапии. И наоборот, у пациента, который находит телефонную беседу с терапевтом успокаивающей, любое поведение, ассоциирующееся с телефонным контактом, подкрепляется. Поэтому у терапевта будет выбор между подкреплением адаптивного или суицидального поведения пациента. Звонок терапевту разрешается только спустя 24 часа после случая парасуи цида. Если в течение этого времени пациент снова допустит парасуицидальное поведение, отсчёт времени начинается заново. В исключительных случаях этот период может быть сокращён до 12 часов. Терапевт должен быть внимательным к тому, чтобы предоставить такое же время и внимание пациенту на спаде кризиса, как и на его пике. Очень важно объяснить пациенту, что не нужно доводить себя до