а не только при острых болях. Если регулярные телефонные консультации запланированы, терапевту нельзя поддаваться соблазну говорить с пациентом по телефону вне составленного расписания, даже в случае кризиса.

3. Телефонные контакты, инициируемые терапевтом

Телефонные звонки по инициативе терапевта также рассчитаны на то, чтобы ослаблять любые функциональные связи между вниманием терапевта, с одной стороны, и суицидальным поведением и сильным негативным аффектом пациента — с другой. Такие звонки не должны зависеть от звонков по инициативе пациента, хотя и планируются только тогда, когда пациент переживает чрезвычайные трудности или сталкивается с очень стрессогенной ситуацией. Телефонные разговоры с пациентом по инициативе терапевта должны быть довольно краткими и фокусироваться на том, насколько пациенту удаётся применять терапевтические принципы к своим повседневным проблемам.

Ещё один повод позвонить пациенту — его попытки избежать терапии или работы над проблемой, в таких случаях терапевт препятствует поведению избегания. Например, если пациентка боится приходить на терапию, я могу сразу же позвонить ей и разговаривать с ней в довольно директивном стиле, назначая сеанс на более позднее время в тот же день. Опять–таки, терапевт должен анализировать функцию неадаптивного поведения пациента и соответственно на него реагировать.

4. Телефонные звонки пациента и обратная связь на психотерапевтических сеансах

Как уже упоминалось, одна из задач стратегий телефонных консультаций — помочь пациенту научиться адекватно обращаться к другим людям за помощью. Поведение обращения за помощью требует от индивида социальной восприимчивости, чтобы избежать излишней напористости или правильно выбрать время. Кроме того, пациенту нужно избегать требовательности и такого сообщения о проблеме, при котором у других не будет желания оказать необходимую помощь. Поэтому следует предоставить пациенту обратную связь относительно как его поведения при обращении за помощью, так и (если это уместно) реакций терапевта на эти просьбы.

Одна из основных терапевтических задач в ДПТ состоит в том, чтобы помочь пациенту найти в своём окружении тех индивидов, к которым можно обратиться за помощью. Однако следует признать, что если навыки пациента недостаточно эффективны, обращение за помощью может скорее усугубить изоляцию, чем усилить социальную интеграцию пациента. С другой стороны, терапевт должен следить за тем, чтобы не поощрять у пациента чрезмерную зависимость.

Это составляет особую проблему, когда терапия ограничена во времени. Независимо от некомпетентности пациента, по истечении определённого времени ему придётся просить о помощи не терапевта, а других людей. Как минимум к середине терапии специалист должен активно работать с пациентом над поиском членов его окружения, которым он может позвонить и обратиться со своими проблемами. Если эти звонки не дают положительных результатов, их следует обсуждать и анализировать во время сеансов индивидуальной психотерапии. Следует планировать стратегии улучшения результатов, которые затем должны практиковаться пациентом.

Доступность терапевта и снижение суицидального риска

Когда я провожу практические семинары с терапевтами, одно из самых распространённых опасений — слишком частые звонки пациентов с ПРЛ в неурочное время. Многие терапевты чувствуют, что неспособны противостоять и ограничить то, что кажется им вмешательством в их личную жизнь. Некоторые терапевты пытаются справиться с этими трудностями, устанавливая собственные правила относительно звонков пациентов в нерабочее время. Другие используют в качестве посредников автоответчик или секретаря, который должен отказывать пациентам, если специалист не хочет отвечать на звонок. Третьи так раздражаются и злятся на звонки в неурочное время, что пациенты предпочитают просто не звонить им. Четвёртые просто отказываются работать с суицидальными и/или пограничными пациентами. Процедуры соблюдения границ ДПТ в сочетании со стратегиями препятствующего терапии поведения должны дать терапевту некоторый контроль над потенциально проблемными звонками пациентов.

Напряжение между желаниями и потребностями терапевта, с одной стороны, и потребностями и желаниями пациента, с другой, может быть вполне отчётливым и потенциально очень серьёзным. Может случиться, что терапевту придётся расширять свои границы, иногда в течение довольно долгого времени, и отвечать на телефонные звонки пациента и в неурочное время. Я, как и многие специалисты (см. Bongar, 1991), твёрдо верю в то, что при терапии суицидальных пациентов (включая тех, которые соответствуют диагностическим критериям ДПТ) им следует давать право звонить своим терапевтам в любое время — днём и ночью, в будни и праздники, если необходимо. Пациентам с высоким суицидальным риском нужно давать номер домашнего телефона терапевта. Когда на звонки отвечает секретарь, он должен соединять терапевта с суицидальными пациентами, если только какие–нибудь чрезвычайные обстоятельства не требуют от терапевта ограничения доступа. Если же доступ к терапевту ограничен, он должен обеспечить пациенту доступ к другим специалистам.

Работая со своими пациентами, я говорю им, что если они звонят, а я отсутствую, они могут быть уверены, что по крайней мере вечером того же дня я им перезвоню. Если пациенты не могут ждать так долго, у них есть альтернативные телефонные номера других специалистов, которыми они могут воспользоваться. (Я также провожу бесчисленные часы с активно парасуицидальными пациентами, обсуждая с ними альтернативные стратегии, которые они могли бы применить для совладания с кризисом и/или гневом, вызванным моим отсутствием.) Если пациент переживает суицидальный кризис, я могу дать ему своё расписание на ближайшие дни, чтобы он знал, куда звонить. Я могу заранее планировать периодические звонки, чтобы обеспечить телефонный контакт наверняка. Уезжая из города, я либо оставляю пациентам телефонные номера в других городах, либо пациенты могут связаться со мной через секретаря. Ведущие тренинга навыков также готовы помочь пациентам в моё отсутствие. Таким образом обеспечивается непрерывность терапии. Пациенты никогда не злоупотребляли теми телефонными номерами, которые я им оставляла перед отъездом, однако их наличие и возможность связаться со мной дают многим из них ощущение спокойствия и уверенности.

Мой клинический опыт показывает, что при последовательном применении стратегий ДПТ очень немногие пациенты злоупотребляют своим правом звонить терапевту. У тех пациентов, которые всё–таки злоупотребляют этим правом, неоправданные звонки рассматриваются как разновидность препятствующего терапии поведения, которое подлежит исправлению. Если обсуждается каждый случай такого поведения, оно постепенно идёт на убыль. Несомненно, очень важно, чтобы терапевт не считал все звонки (или большинство звонков) во время кризиса или перед кризисом манипулятивными или препятствующими терапии.

Стратегии вспомогательного лечения

1. Рекомендация вспомогательного лечения в случае необходимости

В ДПТ нет никаких противопоказаний для вспомогательного психиатрического лечения, пока оно действительно играет вспомогательную роль по отношению к ДПТ и не претендует на роль основного лечения. Амбулаторные пациенты могут проходить кратковременное стационарное психиатрическое лечение или программы лечения от алкоголизма/наркомании (если они не пропускают более четырёх запланированных еженедельных сеансов ДПТ