4. Привлечение членов семьи и, в случае необходимости, социальной системы поддержки (с согласия пациента) к терапии суицидального поведения и минимизации суицидального риска, информирование членов семьи относительно опасностей и преимуществ различных терапевтических планов, обращение за поддержкой к членам семьи для удержания пациента в рамках терапевтической программы могут принести немалую пользу. Все эти стратегии совместимы с ДПТ при условии присутствия пациента и часто рекомендуются специалистами-суицидологами.

5. Консультации с другими специалистами относительно оценки риска и его минимизации — интегральный компонент ДПТ, а также часть стандартной терапии суицидального поведения. Клиницист, не имеющий медицинского образования, должен особо проконсультироваться с коллегами, имеющими соответствующее образование, относительно целесообразности медикаментозной поддержки или необходимости дополнительного медицинского контроля. Вспомогательная фармакотерапия вполне совместима с ДПТ и может индивидуально применяться в случае необходимости.

6. Постсуицидальные меры (включая решение личных и юридических проблем, консультации с другими членами персонала, участвовавшими в терапии пациента, встречи с родственниками и друзьями пациента) могут быть чрезвычайно трудными, но крайне необходимыми. Многие специалисты настойчиво рекомендуют проконсультироваться со знающими коллегами относительно постсуицидальных мер, в том числе обращения к юристу.

Стратегии при препятствующем терапии поведении

Как я неоднократно подчёркивала, ДПТ требует активного участия и сотрудничества пациента. Различают три основных типа препятствующего терапии поведения пациента: 1) поведение, препятствующее получению терапии (отсутствие внимания, нежелание сотрудничать с терапевтом, отказ подчиняться); 2) поведение, ухудшающее отношения между пациентами; 3) поведение, приводящее к «выгоранию» терапевта (такое поведение, когда пациент нарушает личные границы терапевта или снижает его мотивацию). Конкретные примеры таких видов поведения обсуждаются в главе 5. Общая стратегия при работе с препятствующим терапии поведением пациента — подходить к нему как к проблеме, требующей разрешения, с установкой, что пациент мотивирован к разрешению своих проблем (методы устранения препятствующего терапии поведения терапевта обсуждаются ниже в связи со стратегиями отношений).

Как уже упоминалось в главе 3, пациент с ПРЛ склонён к двум различным видам самоинвалидации. С одной стороны, он считает, что все его поведенческие неудачи, включая неудачи в условиях терапии, по сути представляют собой проблемы мотивации и говорят о лени, недостаточном старании или просто нежелании изменений. С другой стороны, пациент верит, что все эти неудачи — результат непоправимых дефектов характера. И наоборот, терапевт предполагает, что пациент старается, делает всё возможное и может измениться; терапевт доводит это до сознания пациента, обсуждая его проблемное поведение. Такая ориентация побуждает как терапевта, так и пациента рассматривать препятствующее терапии поведение как признак проблемы в самой терапии, а не свидетельство негативных характеристик пациента. Стратегии препятствующего терапии поведения обсуждаются ниже и перечислены в табл.15.5.

Таблица 15.5. Терапевтические стратегии при препятствующем терапии поведении пациента

ОПРЕДЕЛЕНИЕ в поведенческих терминах препятствующих терапии действий пациента.

Проведение ЦЕПНОГО АНАЛИЗА препятствующего терапии поведения; терапевт вырабатывает гипотезы о функциях поведения, но не считает их само собой разумеющимися.

Разработка ПЛАНА решения проблем.

Если пациент отказывается изменить своё поведение:

• терапевт обсуждает с пациентом терапевтические цели;

• терапевт избегает ненужных конфликтов и силовых мер;

• терапевт обдумывает возможность «отпуска от терапии» для пациента или направления его к другому специалисту.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт обвиняет пациента;

• терапевт делает безосновательный вывод о том, что пациент не хочет меняться или добиваться улучшений;

• терапевт даёт жёсткие интерпретации поведения пациента;

• терапевт возлагает всю ответственность за изменения на пациента;

• терапевт занимает определённую позицию и отказывается её менять;

• терапевт обижается на пациента;

• терапевт отказывается видеть собственный вклад в поведение пациента.

1. Определение препятствующего терапии поведения

Прежде всего следует определить препятствующее терапии поведение как можно точнее. Характер препятствующего терапии поведения следует обсудить с пациентом, разногласия в видении такого поведения терапевтом и пациентом должны быть разрешены.

2. Цепной анализ препятствующего терапии поведения

Не следует начинать анализ с вопроса, почему пациент ведёт или не ведёт себя определённым образом. Как и в случае суицидального поведения, производящие реакцию предшествующие события, сама реакция и последствия реакции должны устанавливаться с помощью подробного цепного анализа. Если пациенту трудно выделить или сформулировать переменные, обусловливающие его препятствующее терапии поведение, следует предложить ему несколько гипотез для обсуждения. Эти гипотезы должны основываться на знании данного пациента и понимании поведения суицидальных индивидов в целом.

Препятствующее терапии поведение может быть вызвано самыми разными ситуациями, и каждый случай такого поведения должен рассматриваться отдельно. Например, одна пациентка может пропускать терапию, потому что не верит в её эффективность или в возможность своего выздоровления. Другая пациентка может пропускать психотерапевтические сеансы из–за связанных с ними отрицательных эмоций — тревоги, депрессии и т. д. Третьей пациентке трудно даётся поведение, необходимое для посещения сеансов терапии (не может вовремя уйти с работы, найти няню для своего ребёнка, отказаться от приглашения в компанию). Четвёртая пациентка может пропускать сеансы из–за давления окружения. Например, её родные или близкие могут уговаривать её бросить терапию, высмеивают пациентку или каким–либо другим образом наказывают посещение сеансов.

3. Разработка плана решения проблем

Когда проблема и её детерминанты установлены, пациенту и терапевту необходимо договориться о программе ослабления препятствующего терапии поведения. Эта программа должна основываться на результатах анализа поведения. Она может быть сосредоточена на проблемах мотивации и изменении обстоятельств, обучении необходимым для желаемого поведения навыкам, ослаблении тормозящих эмоций, изменении убеждений и ожиданий или управлении средовыми детерминантами. Как и при решении всех остальных терапевтических проблем, специалист должен словесно подчеркнуть и моделировать подход решения проблем.

4. Реагирование при отказе пациента изменить препятствующее терапии поведение

Иногда пациент с ПРЛ просто отказывается подчиняться требованиям терапии. Пациент может утверждать, что ему не нужно посещать психотерапевтические сеансы так часто, отказываться от ролевой игры или выполнения домашних заданий, отказываться соблюдать другие терапевтические договорённости, требовать от терапевта излечения, не проявляя сотрудничества, или упрекать специалиста в бездействии.

В этих случаях терапевт должен вовлечь пациента в обсуждение общих терапевтических задач, а также напомнить о договорённостях, достигнутых в начале терапии, которые были условием прохождения терапевтической программы. Как и в случае других целей ДПТ, используемая при этом стратегия — «заговорить проблемное поведение насмерть».

Терапевт должен быть очень осторожным, чтобы избегать ненужного противостояния. Если проблема не кажется важной, лучше её оставить. Обучение отступлению очень важно для специалиста ДПТ, как и умение «выбирать бой». Однако терапевт должен быть готов к тому, чтобы бороться и выигрывать некоторые сражения ради блага пациента. Не следует называть пациента безразличным или ленивым, обвинять в неумышленном саботаже терапии