значение. Суицид нельзя рассматривать вне его межличностного контекста. Приходя на терапию, пациент вступает в межличностные отношения, в контексте которых проявятся последствия его поведения. Это же, конечно, относится и к поведению терапевта, и нужно рассмотреть отношение пациента к принудительной госпитализации и праве на суицидальное поведение.

7. Предвидение рецидивов суицидальных побуждений

Как только непосредственный суицидальный риск устраняется, терапевт должен учесть и предвидеть рецидивы суицидальных и ли парасуицидальных побуждений.

8. Ограничения конфиденциальности

Пациент, который угрожает самоубийством и ли демонстрирует потенциально опасное для жизни суицидальное поведение, часто просит терапевта о сохранении конфиденциальности. Терапевт не должен на это соглашаться. Следует чётко объяснить свою позицию по этому вопросу на этапе ориентирования как пациенту, так и его родным.

Текущее парасуицидальное поведение: протокол для основного терапевта

1. Оценка и реагирование на чрезвычайные ситуации

Если пациент звонит терапевту после начала парасуицидальных действий и ли парасуицидальное поведение начинается во время телефонной консультации со специалистом, терапевт должен немедленно заняться оценкой потенциальной опасности для жизни этого поведения, узнать местонахождение пациента в данный момент и номер телефона, по которому можно с ним связаться. В случае передозировки медикаментозных средств следует использовать карточку кризисного планирования, чтобы определить потенциальную опасность для жизни пациента. Если пациент наносит себе порезы, терапевт должен установить степень потери крови и необходимость специальной медицинской помощи. Если пациент открыл газ, нужно установить, есть ли вентиляция и как долго включён газ. Если пациент пил химические вещества (например, очистители или отбеливатель), нужно установить их тип и количество.

Если членовредительство пациента несёт возможную угрозу для жизни, следует оценить степень риска, а также присутствие других людей и возможность пациента самостоятельно обратиться за медицинской помощью. Если требуется срочная медицинская помощь, терапевту нужно заручиться помощью других людей, которые находятся рядом с пациентом, и сразу же вызвать «скорую», сообщив местонахождение пациента и характер парасуицидального поведения. (Эта потенциальная необходимость требует, чтобы все терапевты всегда имели при себе адреса и телефоны своих пациентов.) Затем следует перезвонить пациенту и поддерживать с ним контакт до тех пор, пока не прибудет «скорая помощь». Если требуется медицинская помощь, но не срочная, терапевт сначала должен удостовериться, что пациент не возражает против медицинской помощи; если нет, то следует помочь пациенту решить, как и где получить эту помощь. В зависимости от ситуации и состояния пациента можно попросить людей из окружения пациента помочь доставить его в больницу или вызвать для него такси. В зависимости от того, насколько специалист доверяет пациенту, можно попросить пациента перезвонить из больницы и сообщить о своём положении. Однако эту телефонную беседу следует ограничить темой физического состояния пациента и требуемого медицинского лечения.

Часто пациенты при совершении парасуицидальных действий не хотят обращаться за медицинской помощью, опасаясь (зачастую небезосновательно), что это кончится принудительной психиатрической госпитализацией. В этом случае терапевт должен применить стратегии решения проблем. Если есть необходимость во врачебном контроле (или если терапевт просто опасается, что она может возникнуть), такую возможность, как отказ от медицинского осмотра, пациент вообще не должен иметь. При этом многое зависит от терапевтических отношений, которые должны быть главным союзником терапевта. Если только нет высокого суицидального риска в случае отказа от госпитализации (или пациент нуждается в продолжительном медицинском контроле), ДПТ не рекомендует помещать пациента в клинику после случая парасуицида. Наших пациентов учат сообщать медицинскому персоналу «скорой» о том, что они проходят нашу терапевтическую программу и что помещение в психиатрическую больницу не предусмотрено терапевтическим планом. При этом пациент должен использовать все свои навыки межличностного общения. Если пациенту не удаётся убедить врачей или психиатров, он просит их позвонить его индивидуальному терапевту, чтобы тот подтвердил информацию пациента о том, что психиатрическая госпитализация в данном случае не поддерживается ДПТ. Иногда врачи боятся брать на себя ответственность за освобождение пациента от психиатрической госпитализации. Меня множество раз спрашивали, согласна ли я принять на себя клиническую ответственность за пациента, если врачи его отпустят. Это решение может быть для терапевта очень трудным, потому что обычно терапевт принимает его во время телефонного разговора, в отсутствие пациента. Решение терапевта должно зависеть от того, насколько хорошо он знает пациента, а также от степени риска. Реакция терапевта, с другой стороны, будет иметь важное значение для терапевтических отношений с данным пациентом.

Например, одна из моих пациенток, недавно начавшая терапию, приняла довольно опасную дозу разных медикаментов. Её мать позвонила мне, и я велела ей обращаться в «скорую». Потом мне позвонила пациентка, умоляя поговорить с врачом, который угрожал насильно поместить её в психиатрическую больницу. Хотя угрозы для жизни или здоровья пациентки явно не было, врач считал, что в подобном случае нужно обязательно её госпитализировать. Он настаивал, чтобы я взяла на себя всю клиническую ответственность за пациентку, и тогда он её отпустит. Разговаривая с пациенткой, я сказала ей, что несу за неё ответственность, и спросила, обязуется ли она избегать суицидального поведения в будущем и насколько она хочет и может соблюдать такие обязательства. После наставлений о том, как говорить с врачом, и уточнения времени нашей следующей встречи я сказала врачу, что беру на себя ответственность за пациентку. Мне было нелегко принять такое решение, но я полагала, что пациентка оценит моё доверие по достоинству. Однако, как правило, оказывается достаточно навыков межличностного общения самих пациентов (с некоторыми инструкциями терапевта); в таких случаях лучшая стратегия для терапевта — рекомендовать бригаде «скорой помощи», реанимации или представителям власти следовать своим обычным процедурам.

Хотя самое главное в подобных кризисных ситуациях — сохранить жизнь пациента, для долгосрочной терапии суицидального индивида важны два момента. Во–первых, терапевт должен сотрудничать с представителями социального окружения, чтобы разработать общие стратегии кризисного реагирования, которые минимально подкрепляют суицидальное поведение. Во–вторых, не следует препятствовать социальным последствиям серьёзного суицидального поведения пациента. Терапевт должен постоянно повторять пациенту, что он не может управлять социальными структурами. Благодаря этому у пациента смогут сложиться реалистические представления о вероятных социальных реакциях на его суицидальное поведение.

Суицидальный пациент быстро сможет оценить разницу между реакциями диалектико–поведенческого терапевта и социального окружения на его суицидальное поведение. Обычно социальные организации и учреждения реагируют на суицидальное поведение пациента гораздо активнее, чем диалектико–поведенческий терапевт. В этих случаях терапевт должен в деловом тоне обсудить с пациентом результаты его поведения, которое пугает других людей.

2. Правило 24 часов

Если парасуицидальное поведение пациента очевидно не представляет угрозы для его жизни сейчас или в будущем, терапевт