Во–вторых, терапевт с медицинским образованием должен всегда подтверждать свою оценку степени риска для жизни медикаментов, консультируясь со специалистом. Иногда проблема — получить необходимую информацию у квалифицированного человека; некоторые боятся ответственности. Мой опыт показывает, что лучше всего звонить в местное отделение психиатрической «скорой помощи» (и чем больше они заняты, тем лучше). Именно в этом месте менее всего будут настаивать на ненужной госпитализации и предлагать свою помощь. Терапевт, которому известна точная доза, которую принял или собирается принять пациент, а также вес пациента, и который располагает информацией о приёме пациентом алкоголя или наркотиков и осведомлён о медицинских проблемах пациента, обычно может получить очень хорошую консультацию. Если терапевт не может получить хорошую консультацию, лучше быть излишне осторожным, чем наоборот.

Если терапевт не имеет медицинского образования, он должен следовать совету специалиста относительно необходимости врачебного контроля. (В случае если совет вызывает сомнения, следует проконсультироваться с другим специалистом.) Важность этого шага невозможно переоценить. Уставший или перегруженный работой терапевт, которого ждут другие обязанности, может недооценить последствия передозировки. Реакция пациента на принятые медикаменты может быть замедленной, и нормальный внешний вид пациента не может быть достаточным основанием для бездействия. Зачастую терапевт, оправдывая своё бездействие, говорит, что медицинский контроль подкрепляет суицидальное поведение, однако такая позиция может привести к опасным для жизни пациента последствиям.

Другие опасные для жизни способы. Пациенты могут угрожать самоубийством не только с помощью передозировки. Поэтому терапевту должен быть известен возможный риск для жизни различных суицидальных методов. Очевидно, например, что прыжок с метровой высоты менее рискован, чем с пятнадцатиметровой. Обычные суицидальные методы перечислены ниже (с убывающим риском опасности для жизни): 1) использование огнестрельного оружия и взрывчатых веществ; 2) падение с большой высоты; 3) порезы и прокалывание жизненно важных органов; 4) повешение; 5) утопление (при неумении плавать); 6) отравление твёрдыми и жидкими веществами; 7) порезы и прокалывание не жизненно важных органов; 8) утопление (при умении плавать); 9) отравление газами; 10) приём анальгетиков и снотворных средств (Schutz, 1982).

2. Изъятие опасных для жизни средств или принуждение пациента к избавлению от них

Как только терапевт устанавливает степень суицидальности пациента и наличие у него опасных для жизни средств, основное внимание уделяется тому, чтобы убедить пациента отдать их терапевту или избавиться от них самостоятельно. Во время телефонных консультаций терапевт может попросить пациента выбросить таблетки в унитаз или отдать их родственнику либо знакомому, который проживает вместе с ним или поблизости. Если пациент употребляет алкоголь и планирует принять чрезмерную дозу медикаментов, его нужно попросить вылить спиртные напитки. Лезвия, другие режущие и колющие предметы, спички, яды и т. п. следует выбросить в мусорный ящик на улице. Оружие или боеприпасы можно запереть в багажник автомобиля, сейф, шкафчик, а ключи передать другому человеку. Главное — сделать средства совершения самоубийства к ак можно менее доступными для пациента; терапевту, возможно, придётся проявить при этом изобретательность. При личной встрече нужно попросить пациента передать терапевту те средства совершения самоубийства, которые у него имеются.

Терапевт должен давать эти указания в спокойной, будничной манере и выражать уверенность в том, что пациент их выполнит. Если терапевт и пациент говорят по телефону, терапевт просто должен объяснить пациенту, что делать, и ждать, пока он не избавится от опасных для жизни средств. Если пациент угрожает суицидом в о время планового психотерапевтического сеанса, терапевт просит его принести опасные для жизни средства на следующий сеанс или даже сходить домой и сразу же вернуться с этими средствами. Хранение опасных для жизни средств можно расценивать как препятствующее терапии поведение и уделять ему соответствующее внимание. Это время использования стратегий реципрокной коммуникации в комбинации со стратегиями соблюдения границ.

Важно, чтобы терапевт не отвлекался от задачи изъятия опасных для жизни средств. Их хранение часто воспринимается пациентом как фактор безопасности; он может встревожиться, если его собираются лишить возможности покончить с собой. Обычное обоснование изъятия опасных для жизни средств — утверждение, что присутствие таковых может привести к случайному самоубийству б ез суицидального намерения пациента. Терапевт также может подчеркнуть, что в будущем пациент сможет снова запастись опасными для жизни средствами. Удаление опасных для жизни средств должно быть представлено как возможность для пациента подумать, а не как полное предотвращение любого суицидального поведения в будущем.

Также очень важно не слишком «давить» на пациента, когда становится ясно, что он не собирается подчиняться терапевту и избавляться от опасных для жизни средств. Конфликт, который может возникнуть в противном случае, будет тяжёлым для терапевта. Если пациент отказывается избавляться от опасных для жизни средств, следует просто отступить и снова затронуть эту тему при следующем контакте. Такая настойчивость обычно вознаграждается. Однако терапевту не следует преуменьшать важность изъятия опасных для жизни средств у пациента. Одна из моих пациенток накопила такой запас медикаментов, что хватило бы на несколько самоубийств. Два года она не соглашалась с ними расстаться, потому что они были для неё гарантией безопасности. Наконец она принесла их мне — в коробке из-под обуви, с нарисованным сверху крестом и цветочками, словно в гробу. Она «похоронила» средства совершения самоубийства, и это было поворотным пунктом терапии.

3. Эмпатический призыв не совершать суицида или парасуицида

Часто полезно обратиться к пациенту с эмпатическим призывом не убивать себя или не причинять себе вреда. Опять–таки, терапевт может сказать пациенту, что воздержание от суицидального поведения в настоящем не помешает ему вернуться к суицидальному поведению в будущем.

4. Отстаивание позиции, что суицид — не решение проблемы

Суицидальные пациенты часто пытаются убедить терапевтов в том, что суицид — хорошее решение проблемы, чтобы добиться «разрешения» на самоубийство. Очень важно, чтобы терапевт не давал пациенту подобного «разрешения». Поэтому диалектико–поведенческий терапевт ни в коем случае не должен говорить пациенту, чтобы он следовал своим суицидальным планам и причинял себе вред, руководствуясь ошибочным предположением о том, что такие указания вызовут противодействие пациента и будут тормозить суицидальное поведение (терапевт не должен использовать технику парадоксальных инструкций). Столь же недопустимо «дразнить» пациента, утверждая, что он не будет осуществлять свои суицидальные угрозы. Такие утверждения терапевта могут подтолкнуть пациента к суицидальным действиям для доказательства того, что он не шутит. Наоборот, терапевт должен валидировать эмоциональную боль, которая привела к суицидальному поведению, и в то же время отказаться от валидации такого поведения как подходящего