когда вы подумали о самоубийстве, до того или после?», «В то мгновение вам хотелось наложить на себя руки, или это чувство появилось позже?», «Вы сказали, что вам хотелось себя убить, потому что он собирался уйти к другой женщине. Это чувство — желание убить себя или умереть — появилось именно в ту секунду, когда он сказал о своём уходе, или же после того, как вы начали задумываться о том, что значит его уход для вас?») дают пациенту понять, что (вопреки его представлениям) суицидальные реакции не обязательно напрямую связаны с данным моментом или событием. Терапевту следует воспользоваться моделью оценки, описанной в главе 9.

3. Обсуждение альтернативных решений, кроме простого перенесения кризиса

Когда проблемная ситуация выделена, терапевт и пациент должны обсудить альтернативные решения, к которым мог бы прибегнуть пациент. Терапевту всегда нужно упоминать, что одним из решений проблемы могло быть перенесение болезненных последствий ситуации, в том числе негативного аффекта. Более того, необходимо подчеркнуть, что всегда есть несколько решений проблемы, даже самой сложной. Следует использовать модель анализа решений, представленную в главе 9.

4. Подчёркивание негативных последствий суицидального поведения

Терапевт должен перечислить сам или подвести пациента к формулировке фактических или потенциальных негативных результатов суицидального поведения. При этом используются стратегии и процедуры анализа решений, прояснения причинно–следственных отношений и иногда реципрокной коммуникации. Очень важно, чтобы пациент начал понимать негативные межличностные последствия как кризисного суицидального поведения, так и парасуицидальных действий. Пациенту может понадобиться серьёзная помощь, чтобы осознать эмоциональное воздействие своего поведения на других людей, а также серьёзное отношение окружения к его суицидальному поведению. Стратегии реципрокной коммуникации могут применяться для того, чтобы предоставить пациенту обратную связь относительно разрушительного влияния его суицидального поведения на отношения с терапевтом или установки специалиста.

Даже если суицидальные действия имели место в отсутствие других людей и их негативное средовое влияние не очевидно, терапевт должен обратить внимание пациента на тот факт, что, по большому счёту, суицидальное поведение не может служить средством решения проблем, даже если оно помогает добиться временного облегчения или получить необходимую помощь от окружения. Следует обсудить негативное влияние суицидального и парасуицидального поведения на самооценку пациента. В случае суицидальной идеации терапевт должен указать, что суицидальные мысли как реакция на жизненные трудности — форма избегания и лишь отвлекают внимание от разрешения возникших проблем. Суицидальные угрозы или подготовка к суициду могут отвлечь пациента от поиска более эффективных решений, а также привести к дальнейшим негативным последствиям.

5. Подкрепление несуицидальных реакций

Очень важно подкреплять несуицидальные и непарасуицидальные способы совладания с проблемными ситуациями, применяемые пациентом. Следует применять процедуры, описанные в главе 10. Подкрепляющие факторы должны включать повышенную доброжелательность по отношению к пациенту, более свободные психотерапевтические сеансы и больший контроль над распределением времени сеанса. Обычно эффективны внимание и позитивная обратная связь; однако терапевт должен внимательно следить за тем, чтобы похвала не была принята за недостаточное понимания продолжающихся эмоциональных страданий пациента. Сообщения пациента о сильной эмоциональной боли на фоне низкой суицидальной идеации или слабых парасуицидальных побуждений должны встречаться терапевтом с таким же вниманием, как и сообщения о высокой суицидальной идеации. Если пациенту нужно будет добиваться активной помощи и заботы терапевта посредством суицидального поведения, суицидальные действия, несомненно, будут продолжаться. Кроме того, пациенту может потребоваться заверение в том, что терапевт не собирается заканчивать терапию только из–за того, что его суицидальное поведение пошло на убыль.

6. Обязательства пациента по несуицидальному плану поведения

Терапевт должен помочь пациенту составить план действий по избежанию суицидального поведения в будущем при встрече с подобными проблемными ситуациями. При этом следует применять стратегии анализа решений, описанные в главе 9. Зачастую пациент утверждает, что решением проблемы может быть исключительно суицидальное поведение. Здесь возможны два варианта. Во–первых, терапевт может поговорить с пациентом о его обязательстве сделать всё возможное для избежания суицидального поведения. Во–вторых, терапевт может предложить альтернативные виды несуицидального поведения и заручиться обязательством пациента опробовать эти виды поведения в качестве эксперимента. Один из видов альтернативного поведения — обращаться за помощью до того, как прибегать к суицидальным действиям.

7. Валидация страданий пациента

Независимо от того, каким неразумным и необоснованным может показаться суицидальное поведение, терапевт всегда должен выражать своё понимание невыносимой психологической боли, которая толкнула пациента на парасуицид или вызвала суицидальную идеацию. Очень легко увлечься непринятием суицидального поведения как способа решения проблем и проигнорировать чувства, которые привели к такому поведению. Э. Шнейдман говорит об этом более красноречиво.

Суицид удобнее всего понимать как объединённое движение к прекращению, а также движение от нестерпимого, невыносимого, невозможного страдания. Я говорю о психологической боли, «метаболи», боли от ощущения боли. С традиционной психодинамической точки зрения, враждебность, стыд, чувство вины, страх, протест, желание присоединиться к умершему любимому человеку и тому подобное, всё вместе и каждое по отдельности, выделяются как причинный фактор (причинные факторы) суицида. Они совсем таковыми не являются; скорее, это та боль, которая заключена в каждом из них (Schneidman, 1992, p. 54).

Парасуицид отличается от суицида только тем, что в нем отсутствует движение к прекращению (т. е. смерти).

8. Взаимосвязь нынешнего поведения и общих поведенческих паттернов

Терапевт должен помочь пациенту понять общие паттерны суицидального поведения. Моделью будут служить стратегии инсайта (интерпретации), описанные в главе 9. Как только такие паттерны становятся понятными, терапевт и пациент могут уделять больше внимания тому, как прийти к желаемым результатам несуицидальными способами или как эффективнее решать проблемные ситуации.

Угрозы непосредственного суицида или парасуицида: протокол для основного терапевта

Требуется активная реакция терапевта, когда пациент непосредственно или опосредованно выражает намерение совершить самоубийство или прибегнуть к несмертельным парасуицидальным действиям. Такие сообщения могут иметь место в кризисных условиях, и терапевт встаёт перед необходимостью определить вероятный риск — возможно, в неурочное время и по телефону. В других случаях намерение пациента прибегнуть к парасуициду или совершить самоубийство может прозвучать во время планового психотерапевтического сеанса, при угрозе скорой реализации (например, в тот же день) или реализации при условии другого события (например, отвержение со стороны окружающих или неудача терапии). В любом случае следует прибегнуть к описанным ниже действиям.

1. Оценка суицидального или парасуицидального риска

Решающее значение имеют два вида оценки: оценка краткосрочного или непосредственного риска и оценка долгосрочного риска. Долгосрочная оценка — это определение того, относится ли индивид к группе