(Последняя тема обсуждается ниже в связи со стратегиями дополнительного лечения.)

Стратегии при суицидальном поведении должны применяться как минимум в четырёх ситуациях: 1) пациент сообщает о фактах суицидального поведения своему основному терапевту на сеансе индивидуальной психотерапии (и его нынешнее состояние не связано с медицинским риском); 2) пациент угрожает основному терапевту немедленным самоубийством или парасуицидальными действиями; 3) пациент производит парасуицидальные действия, находясь в контакте с терапевтом, или связывается со специалистом непосредственно после парасуицидальных действий; 4) пациент сообщает о своём суицидальном поведении или угрожает самоубийством специалисту, проводящему дополнительное лечение. Когда пациент переживает кризис, отягощённый суицидальностью, описанные кризисные стратегии нужно сочетать с мерами, которые описывались в этом разделе и сведены в табл.15.2.

Таблица 15.2. Стратегии при суицидальном поведении

ДЛЯ ОСНОВНОГО ТЕРАПЕВТА, В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ИМЕЛО МЕСТО КРИЗИСНОЕ СУИЦИДАЛЬНОЕ ИЛИ ПАРАСУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Терапевт не поддерживает с пациентом телефонный контакт в течение 24 часов после совершения суицидальных или парасуицидальных действий (кроме случаев угрозы для жизни пациента); суицидальное или парасуицидальное поведение пациента обсуждается на ближайшем психотерапевтическом сеансе.

ОЦЕНКА частоты, интенсивности и серьёзности суицидального поведения.

Проведение ЦЕПНОГО АНАЛИЗА поведения.

Обсуждение возможности применения АЛЬТЕРНАТИВНЫХ РЕШЕНИЙ, кроме простого перенесения кризиса.

Подчёркивание НЕГАТИВНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ суицидального поведения.

Подкрепление НЕСУИЦИДАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ.

Помощь пациенту в принятии ОБЯЗАТЕЛЬСТВ по несуицидальному плану поведения.

ВАЛИДАЦИЯ страданий пациента.

Нахождение ВЗАИМОСВЯЗИ нынешнего поведения пациента с общими поведенческими паттернами.

ДЛЯ ОСНОВНОГО ТЕРАПЕВТА, ПРИ УГРОЗАХ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО СУИЦИДА ИЛИ ПАРАСУИЦИДА

ОЦЕНКА суицидального или парасуицидального риска:

• терапевт использует известные ему факторы, относящиеся к суицидальному поведению, для прогнозирования долгосрочного суицидального риска;

• терапевт использует известные ему факторы, относящиеся к ближайшему суицидальному поведению, чтобы прогнозировать непосредственный суицидальный риск;

• терапевт составляет, держит при себе и использует карточку кризисного планирования;

• терапевт осведомлён о степени риска для жизни различных методов совершения суицида или парасуицида;

• терапевт консультируется со службами скорой медицинской помощи или соответствующими специалистами о степени медицинского риска планируемого пациентом поведения или доступных ему методов самоубийства.

ИЗЪЯТИЕ у пациента опасных для жизни средств совершения суицида или принуждение пациента к избавлению от них.

ЭМПАТИЧЕСКИЙ ПРИЗЫВ к пациенту не совершать суицида или парасуицида.

Отстаивание позиции, что суицид — НЕ РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ.

ОБНАДЕЖИВАНИЕ пациента и выработка способов решения проблемы.

Поддержание КОНТАКТА с пациентом и следование ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ ПЛАНУ при непосредственном и высоком суицидальном риске:

• терапевт действует более активно при высоком суицидальном риске;

• терапевт обычно не предпринимает активного вмешательства для предотвращения парасуицида, если только нет высокого риска для жизни;

• терапевт действует более консервативно с новым пациентом;

• терапевт выясняет, не относятся ли суицидальные действия пациента к респондентному поведению:

– терапевт пытается прекратить вызывающие суицидальное поведение события;

– терапевт учит пациента, как предотвращать эти события в будущем;

• терапевт выясняет, не относятся ли суицидальные действия пациента к оперантному поведению:

– терапевт отыскивает реакции, которые соответствуют требованиям терапевтического плана и одновременно выступают факторами естественного подкрепления;

– терапевт применяет факторы отрицательного подкрепления;

• терапевт ищет оптимальную реакцию, которая была бы естественной, редуцировала вызывающие проблемное поведение события (при респондентном поведении) при минимальном подкреплении (при оперантном поведении):

– терапевт пытается добиться от пациента несколько улучшенного поведения перед проведением вмешательства;

– терапевт проявляет гибкость относительно вариантов реагирования;

– если терапевт планирует принудительную госпитализацию, то не скрывает причин такого намерения.

ПРЕДВИДЕНИЕ возможности повторения суицидального или парасуицидального поведения.

СООБЩЕНИЕ о суицидальном риске пациента членам его социального окружения.

ДЛЯ ОСНОВНЫХ ТЕРАПЕВТОВ, ЕСЛИ ПАРАСУИЦИДАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ВО ВРЕМЯ КОНТАКТА ИЛИ ТОЛЬКО ЧТО ПРОИЗОШЛО

ОЦЕНКА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО РИСКА поведения с использованием консультации с местной службой «скорой помощи» или других ресурсов, если это необходимо:

• терапевт оценивает способность пациента самостоятельно получить медицинскую помощь;

• терапевт выясняет доступность других людей для пациента.

Если пациент находится в опасной с медицинской точки зрения ситуации, терапевт СООБЩАЕТ об этом его близким и вызывает «СКОРУЮ ПОМОЩЬ»:

• терапевт поддерживает контакт с пациентом до прибытия медицинской помощи.

Если медицинская помощь необходима, но не срочно, терапевт НАСТАВЛЯЕТ пациента, как он может такую помощь получить (при согласии пациента):

• терапевт просит пациента перезвонить ему из того учреждения, где тому будет оказана медицинская помощь, и сообщить только о своём состоянии и применяемом лечении.

Если медицинская помощь необходима, но не срочно, а пациент не хочет её получать, терапевт применяет СТРАТЕГИИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ:

• терапевт не приемлет ответа «нет»;

• терапевт выясняет наличие у пациента страха принудительной госпитализации;

• терапевт наставляет пациента, как вести себя с врачами;

• терапевт говорит специалистам, осуществляющим дополнительное лечение, чтобы они следовали своим обычным процедурам;

• терапевт вмешивается, если это необходимо, для предотвращения принудительной госпитализации.

Если очевидно, что необходимости в медицинской помощи нет, терапевт ПРИДЕРЖИВАЕТСЯ ПРАВИЛА 24 ЧАСОВ.

ДЛЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТОВ

Терапевт обеспечивает БЕЗОПАСНОСТЬ пациента:

• ведущий тренинга навыков помогает пациенту применять поведенческие навыки до установления контакта с индивидуальным терапевтом;

• фармакотерапевт консультирует пациента относительно медикаментозной поддержки до установления контакта с индивидуальным терапевтом;

• лечащий персонал стационара под руководством терапевта применяет стратегии кризисного вмешательства, решения проблем и/или тренинга навыков до следующего сеанса с индивидуальным терапевтом.

НАПРАВЛЕНИЕ пациента к индивидуальному, или основному, терапевту.

Осуществлённое суицидальное поведение: протокол для основного терапевта

Пациент может спонтанно дать терапевту информацию об осуществлённом суицидальном поведении при любом терапевтическом взаимодействии, включая телефонные консультации, тренинг навыков, занятия с группами поддержки или сеансы индивидуальной психотерапии. Дневниковые карточки ДПТ, собранные в начале каждого сеанса индивидуальной психотерапии, включают вопросы относительно суицидальной идеации, парасуицидальных побуждений и совершенных со времени предыдущего сеанса парасуицидальных действиях. Эта информация обязательно должна быть изучена терапевтом в начале каждого сеанса индивидуальной психотерапии. Реакция терапевта на осуществлённое суицидальное поведение повлияет на вероятность суицидального поведения в будущем, поэтому терапевту необходимо действовать очень осторожно.

Если кризисное суицидальное поведение (например, угрозы самоубийства) или парасуицидальные действия имели место после сеанса индивидуальной психотерапии, применяются стратегии решения проблем. Подробный анализ осуществлённого суицидального поведения проводится только во время сеансов индивидуальной психотерапии. Если основной терапевт узнает (от самого пациента или из других источников) об осуществлённом в промежутке между сеансами парасуицидальном или кризисном суицидальном поведении пациента, включая суицидальные угрозы, высказанные другим людям, соответствующие терапевтические вмешательства должны быть отложены до следующего сеанса, если только нет опасности повторения такого поведения или угрозы для жизни и/или здоровья пациента.

Первый шаг при реагировании на осуществлённое парасуицидальное поведение — провести детальную и тщательную поведенческую оценку. Такая оценка всегда проводится на очередном сеансе индивидуальной психотерапии (хотя её место среди других видов деятельности в рамках сеанса может выбираться произвольно). Иногда поведенческий анализ может растянуться на целый сеанс, но обычно для его проведения требуется 15-20 минут (если меньше, это говорит о том, что одна из