важно не бросать пациента. Терапевт должен помогать пациенту в составлении альтернативных планов продолжения терапии. Учитывая все те причины, о которых говорилось выше, составление таких планов может быть чрезвычайно трудным для пациента, который ограничен в средствах и не может позволить себе частнопрактикующего психотерапевта. Дополнительная проблема — нежелание многих частнопрактикующих психотерапевтов заниматься терапией суицидальных и/или пограничных индивидов. Может возникнуть необходимость в изучении рынка общественных и недорогих частных психиатрических услуг, а также в возможности консультирования сверстниками и участия в группах поддержки (таких, например, как «Анонимные алкоголики»). Если клиницисту с самого начала известно, что терапия будет ограничена во времени, он должен планировать направление к другому специалисту до завершения терапии.

Заключение

Мои пациенты часто спрашивают меня, смогут ли они когда–нибудь выздороветь и смогут ли они в конце концов стать счастливыми. Ответить на эти вопросы нелегко. Конечно, пациенты смогут изменить свою жизнь к лучшему и стать более счастливыми, чем до прихода на терапию. Я верю в то, что жизнь может быть счастливой даже для человека, которому в своё время поставили диагноз «пограничное расстройство личности». Однако я не столь уверена в том, что кому–либо удастся полностью преодолеть влияние чрезвычайно негативного окружения, в котором находились многие из моих пациентов. Некоторые отрицательные последствия могут остаться на всю жизнь. Самое важное — не делать из этого трагедии. Многим людям в своей жизни приходилось переживать и принимать чрезвычайно болезненные события, и тем не менее они продолжали жить и делали свою жизнь довольно качественной. Конечно, сделать это нелегко, и здесь не может быть определённого рецепта. Психотерапия — лишь часть усилий общества, направленных на решение этой дилеммы. Ограничения терапии можно преодолеть с помощью религии, истории или философии, общественной деятельности и т. п. Другими словами, ответы на многие вопросы можно найти вне терапевтического контекста.

Не все индивиды могут найти и поддерживать те отношения взаимной любви, заботы и поддержки, которые им нужны. По крайней мере, индивид может не обнаружить всей полноты этих качеств в отношениях с одним человеком; и даже если такие отношения будут установлены, они не смогут продолжаться бесконечно. Отношения с терапевтом могут быть самыми лучшими из тех, которые индивиду доведётся испытать в своей жизни, — не обязательно из–за того, что терапевт помогает решить пациенту его проблемы, а потому, что способность нашего общества объединять и сплачивать людей очень ограничена, несмотря на множество достойных людей. Деятельность групп поддержки после завершения ДПТ может представлять хороший выход для многих бывших пограничных пациентов. Некоторые из них, возможно, захотят участвовать в этих группах на постоянной основе; я думаю, такое стремление следует поощрять и поддерживать. Что касается других пациентов, для них очень важно поддерживать контакт со своими бывшими терапевтами, хотя бы периодически.

Глава 15. Специальные терапевтические стратегии

В этой главе описываются стратегии реагирования на конкретные проблемы и аспекты терапии пациентов с ПРЛ. Подобно стратегиям структурирования, они требуют новых, уникальных комбинаций стандартных стратегий. В этой главе обсуждаются интегративные стратегии, применяемые для реагирования на 1) кризисы пациента; 2) суицидальное поведение пациента; 3) препятствующее терапии поведение пациента; 4) телефонные контакты; 5) дополнительное лечение; 6) проблемы отношений «пациент — терапевт».

Кризисные стратегии

Как уже неоднократно отмечалось, пациенты с ПРЛ часто переживают кризис. Кризисное состояние неизбежно снижает способность пациента применять поведенческие навыки, которым он обучается. Эмоциональное возбуждение мешает когнитивной обработке, ограничивая способность пациента концентрировать внимание на чем-либо, кроме текущего кризиса. В этих случаях терапевту следует применить критерии кризисного реагирования.

В стандартной амбулаторной ДПТ за помощь пациенту в кризисных ситуациях отвечает индивидуальный или основной терапевт. Другие терапевты и члены терапевтического коллектива должны 1) направлять пациента к основному терапевту, помогая ему связаться с индивидуальным терапевтом, если необходимо; 2) помогать пациенту применять навыки перенесения дистресса, пока он не свяжется с индивидуальным терапевтом. Такое разделение труда может быть очень важным для эффективного лечения пациента, который звонит другим членам терапевтического коллектива, если не может связаться с индивидуальным терапевтом или ищет сочувствия, когда недоволен индивидуальным терапевтом. Многие из стратегий кризисного реагирования, представленные в табл.15.1 и описанные ниже, эффективны в подобной ситуации. ДПТ не поддерживает практику, при которой пациент в случае кризиса может звонить только дежурному терапевту. (Стратегии телефонных консультаций будут обсуждаться ниже.) В других условиях — например, при стационарном лечении или в условиях дневного стационара — ответственность за кризисное вмешательство может возлагаться на других членов терапевтического коллектива.

Таблица 15.1. Стратегии кризисного реагирования

Внимание к АФФЕКТУ, а не к содержанию.

Изучение проблемы СЕЙЧАС:

• терапевт обращается к промежутку времени между прошлым и нынешним сеансами;

• терапевт выявляет ключевые события, вызывающие нынешние эмоции пациента;

• терапевт подводит итоги и формулирует проблему.

Сосредоточение на РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ:

• терапевт даёт советы и убеждает;

• терапевт привязывает возможные решения проблем к поведенческим навыкам, которые осваивает пациент;

• терапевт прогнозирует последствия реализации различных планов действий;

• терапевт вступает в прямую конфронтацию с неадаптивными идеями или поведением пациента;

• терапевт объясняет и подкрепляет адаптивные реакции пациента;

• терапевт выявляет факторы, препятствующие осуществлению продуктивных планов действий.

Сосредоточение на ПЕРЕНЕСЕНИИ АФФЕКТА.

Помощь пациенту в ПРИНЯТИИ НА СЕБЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА по определённому плану действий.

Оценка СУИЦИДАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА пациента.

Предвидение возможности повторения кризисной реакции.

1. Внимание к аффекту, а не к содержанию

При эмоциональном пациента особенно важно обращать внимание на аффект пациента, а не на содержание кризиса. Техники валидации эмоциональных переживаний описаны в главе 8. В целом можно сказать, что терапевт должен выявить чувства пациента, заверить его в обоснованности этих чувств, обеспечить возможность «эмоциональной вентиляции», вербально отразить собственные эмоциональные реакции на чувства пациента и предложить рефлективные формулировки.

2. Изучение проблемы сейчас

Обращение к промежутку времени между прошлым и нынешним сеансами

В состоянии сильного эмоционального возбуждения индивид довольно часто теряет след событий, которые предшествовали первоначальной эмоциональной реакции. Он может обращаться не только к активирующему событию, но ко всем подобным событиям, которые происходили на протяжении всей его жизни либо в течение нескольких недель. Кризис может быть вызван лишь одним событием, но пациент перескакивает с одной темы на другую, стараясь объяснить то, что с ним случилось. Терапевт должен направить свои усилия на то, чтобы помочь пациенту сосредоточиться на событиях, произошедших после предыдущей встречи, а не перечислять негативные события всей своей жизни.

Выявление ключевых событий, вызывающих нынешние эмоции

Довольно часто незначительное событие может стать причиной мощной