Терапевт, который испытывает двойственные чувства по поводу предстоящей встречи с пациентом, обеспокоен подлежащим обсуждению трудным материалом или всё ещё испытывает вызванную отношениями с пациентом фрустрацию, должен тщательно проанализировать свои чувства и решить, действительно ли он хочет разрешить конфликт с пациентом. Если нет, проблему следует обсудить на следующем собрании по супервизии и консультированию; может потребоваться предварительная восстановительная работа с терапевтом без пациента. Если да, терапевту следует использовать стратегии реципрокной коммуникации (описанные в главе 12) и стратегии терапевтических отношений (описанные в главе 15), чтобы обсудить с пациентом свои отношения и приступить к решению проблем.

Целевые стратегии

Целевые стратегии относятся к тому, как терапевт структурирует время сеансов индивидуальной психотерапии и каким темам уделяется внимание. Эти стратегии были разработаны для того, чтобы реализовать акцент ДПТ на иерархической организации терапевтических целей и обеспечить обязательный для ДПТ иерархический подход со стороны терапевта. Применение стратегий целеполагания требует интеграции почти всех упомянутых ранее терапевтических стратегий. Это может быть чрезвычайно трудно на первом этапе ДПТ, поскольку и пациент, и терапевт часто не хотят заниматься целевым поведением.

Обоснование стратегий целеполагания, различные аргументы против применения этих стратегий и трудности их применения (а также потенциальные решения этих проблем) подробно обсуждались в главах 5 и 6. Стоит повторить, однако, что терапевт, игнорирующий стратегии целеполагания, отступает от ДПТ. В ДПТ соДержание обсуждаемого столь же важно, как и форма и манера обсуждения. Трудности, вызванные тем, что пациент противодействует или не следует стратегиям целеполагания, должны восприниматься так же, как любое препятствующее терапии поведение; об этом будет говориться в главе 15. Терапевт, которому трудно следовать стратегиям целеполагания (что весьма вероятно), должен обсудить свои трудности на собрании по супервизии и консультированию. Наверняка у других терапевтов будут те же проблемы.

Поскольку я уже много говорила о необходимости определения целей в других разделах, не буду снова поднимать эту тему. Может быть полезно осмыслить определение целей как выработку плана сеанса. Хотя план сеанса должен быть гибким и учитывать поведение пациента за прошедшую неделю, тем не менее полезно рассмотреть план до и после сеанса. Стратегии целеполагания приводятся в табл.14.3 и обсуждаются ниже. Хотя эти стратегии могут использоваться в любой последовательности, все они должны применяться на каждом сеансе.

Таблица 14.3. Стратегии целеполагания

АНАЛИЗ УСПЕХОВ пациента со времени предыдущего сеанса:

• на первом и втором этапах терапии терапевт демонстративно проверяет дневниковые карточки, чтобы их важность была очевидна для пациента:

– если пациент не приносит дневниковые карточки, терапевт выясняет причины этого; при необходимости используется протокол препятствующего терапии поведения (подробнее об этом — в главе 15);

– если пациент не приносит дневниковые карточки, терапевт спрашивает его о случаях суицидального поведения за истёкшую неделю (а также о других видах проблемного поведения, которые отражены в карточке; когда это целесообразно, терапевт просит заполнить карточку прямо во время психотерапевтического сеанса);

– терапевт комментирует любые необычные или проблемные реакции; подкрепляет любые аспекты поведенческого прогресса;

• терапевт осведомляется об успехах пациента при выполнении поведенческих заданий.

Использование иерархии ЦЕЛЕВЫХ ПРИОРИТЕТОВ для организации психотерапевтических сеансов:

• если пациент сообщает об эпизодах суицидального поведения (кроме периодически повторяющейся слабой суицидальной идеации), терапевт обсуждает их с использованием стратегии решения проблем;

• терапевт применяет протокол суицидального поведения (подробнее об этом — в главе 15):

– если пациент очень угнетён, а суицидальная идеация слабая, и/ или если побуждения к членовредительству сильны, а парасуицидального поведения не наблюдается, терапевт занимается этим сильным угнетением или побуждениями к членовредительству — терапевт валидирует важность проблем пациента, даже когда они не сопровождаются суицидальным поведением;

• если присутствует препятствующее терапии или ухудшающее качество жизни поведение, эти случаи обсуждаются, затем применяется стратегия решения проблем (в общем или применительно к терапевтическим отношениям):

– если телефонные звонки пациента на данном этапе считаются целевым поведением или если необычные либо проблемные телефонные контакты были инициированы пациентом в течение прошедшей недели, они рассматриваются во время сеанса;

• после проведения работы с требуемыми целями (суицидальное поведение, препятствующее терапии или ухудшающее качество жизни поведение, посттравматический стресс) терапевт позволяет пациенту контролировать содержание и направленность психотерапевтического сеанса.

СОБЛЮДЕНИЕ ЭТАПОВ ТЕРАПИИ (терапевт не перескакивает с одного этапа на другой):

• терапевт возвращается к предыдущим этапам терапии, если вновь появляются связанные с ними поведенческие проблемы.

Отслеживание успехов пациента в ДРУГИХ ФОРМАХ ТЕРАПИИ:

• терапевт следит за посещаемостью и успехами пациента в тренинге навыков:

– если пациент не посещает тренинг навыков, не выполняет домашних заданий по тренингу навыков или выражает своё недовольство в связи с данной формой терапии, терапевт анализирует эти проблемы;

– если это целесообразно, для разрешения проблем с тренингом навыков применяется протокол препятствующего терапии поведения (подробнее об этом — в главе 15);

– терапевт объясняет пациенту значение тренинга навыков;

– терапевт помогает пациенту установить соотношение между освоением навыков и проблемами в повседневной жизни пациента; если это необходимо, терапевт инструктирует пациента относительно дальнейшего применения навыков;

• терапевт помогает пациенту увязать проблемы с тренингом навыков, групповой терапией или другими формами ДПТ, с одной стороны, и проблемами в повседневной жизни пациента — с другой;

• терапевт помогает пациенту увязать аспекты тренинга навыков или групповой терапии и аспекты индивидуальной психотерапии.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт не просит пациента показать дневниковые карточки;

• терапевт потворствует пациенту в его небрежном отношении к дневниковым карточкам;

• терапевт не выясняет у пациента информацию, которая должна заноситься в дневниковые карточки;

• терапевт потакает пациенту или поддаётся на его уговоры;

• терапевт игнорирует суицидальное поведение или уделяет ему недостаточно внимания;

• терапевт игнорирует препятствующее терапии поведение или уделяет ему недостаточно внимания;

• терапевт игнорирует ухудшающее качество жизни поведение или уделяет ему недостаточно внимания;

• терапевт следует иерархии приоритетности поведения, но забывает о сути стратегии;

• терапевт заставляет пациента рассказывать о раннем травматическом опыте ещё на первом этапе терапии;

• терапевт даёт пациенту понять, что он не отвечает за тренинг навыков.

1. Анализ успехов пациента со времени предыдущего сеанса

Первая терапевтическая задача каждого сеанса — обсудить с пациентом его поведенческий прогресс за прошедшую неделю. На первых двух этапах ДПТ это обсуждение обычно структурируется терапевтом таким образом, чтобы получить определённую информацию о целевом поведении.

Дневниковые карточки

Я начинаю каждый психотерапевтический сеанс с простого вопроса: «Вы принесли свою дневниковую карточку?» (дневниковые карточки описываются в главе 6). Если пациент принёс карточку, я просматриваю записи пациента и в зависимости от содержания определяю примерный план сеанса. Если пациент не принёс карточку, я интересуюсь, вёл ли он записи, почему