Первые несколько психотерапевтических сеансов включают ориентирование пациента на ДПТ, в том числе введение в роль. Цель такого введения — предоставить пациенту адекватную информацию о его роли и о роли терапевта. Содержание информации, которую следует предоставить пациенту, описано ниже. Последовательность предоставления информации можно менять. Опять–таки, по ходу дискуссии рекомендуется подвести пациента к тому, чтобы он сам сформулировал большую часть материала, поэтому здесь необходимы минимальные дидактические умения.

Следует доступно и подробно описать пациенту терапию в целом, а также количество, форму и содержание сеансов. Кроме того, нужно объяснить пациенту следующие характеристики философии ДПТ.

1. ДПТ — поДДерживающая терапия. Диалектико–поведенческий терапевт ориентирован на то, чтобы поддерживать пациента в его попытках как ослаблять суицидальное поведение, так и повышать качество его жизни. В этом отношении диалектико–поведенческий терапевт будет стараться помочь пациенту понять его собственные положительные качества и сильные стороны, а также будет поощрять его к развитию этих характеристик и использованию их для улучшения качества жизни. Следует объяснить пациенту, что ДПТ — не программа предотвращения суицида; ДПТ направлена на достижение удовлетворённости пациента своей жизнью.

2. ДПТ — повеДенческая терапия. Главной направленностью терапии является помощь пациенту а) в обучении анализу своих проблемных поведенческих паттернов вместе с вызывающими их событиями и их функциональными характеристиками и б) в обучении замене неадаптивного поведения адаптивным.

3. ДПТ — когнитивная терапия. Терапия также направлена на то, чтобы помочь пациенту изменить убеждения, ожидания и допущения, которые он усвоил из своего опыта пребывания в другом окружении, но которые перестали быть полезными или эффективными. Кроме того, терапия поможет пациенту изучить и изменить, если это необходимо, свой стиль мышления, особенно тенденцию делить всё на «чёрное» и «белое» и склонность к излишней критичности (особенно по отношению к себе).

4. ДПТ ориентирована на навыки. Как структурированный тренинг навыков, так и индивидуальная психотерапия рассчитаны на то, чтобы обучать пациентов новым навыкам и развивать те возможности, которыми они уже обладают. По крайней мере, в контексте структурированного тренинга навыков подчёркивается психическая вовлеченность, межличностная эффективность, перенесение дистресса, самоконтроль и навыки эмоциональной регуляции. Индивидуальная психотерапия направлена на помощь пациенту в интеграции изучаемых навыков в повседневную жизнь.

5. ДПТ уравновешивает принятие и изменение. Терапия сосредоточена на помощи пациенту в развитии большей выносливости к болезненным чувствам, негативно подкрепляющему окружению, неопределённости и медленному темпу изменений в целом. Постоянной темой терапии будет разрешение противоречий, которые возникают из–за того, что внимание уделяется одновременно усилению навыков и устойчивости к реальности. Нередко полезно обращать внимание пациента на то, что он часто колеблется между двумя противоречивыми позициями; при этом можно получить несколько подтверждающих примеров от самого пациента. Например, пациент может подтвердить, что переходит от оптимизма к безнадёжности, от независимости к подчинённости, и т. д.

6. ДПТ требует отношений сотрудничества. ДПТ требует, чтобы пациент и терапевт работали как одна команда для достижения целей пациента. Для этого необходимо не только стремление пациента закончить терапию, но и постоянная работа пациента и терапевта над своими отношениями, чтобы они способствовали прогрессу терапии, а не мешали ему. Поэтому терапия направлена в основном на то, чтобы помочь и пациенту, и терапевту приспособить характерные для них стили межличностного поведения к потребностям терапевтических отношений на данном этапе.

4. Ориентирование социального окружения пациента на терапию

При начальной диагностической оценке терапевт собирает информацию о межличностном окружении пациента и всех видах полученной им терапии, медицинской и психологической. Обязанность терапевта — позаботиться о том, чтобы пациент сориентировал как социальное, так и терапевтическое окружение на ДПТ и своё участие в ней. Если позволяет характер терапевтических отношений, могут быть очень полезны встречи терапевта и пациента с одним или несколькими членами окружения пациента. Это может быть особенно важно при работе с чрезвычайно суицидальными пациентами, когда оповещение окружения о высоком суицидальном риске почти всегда показано. (Вовлечение окружения в предотвращение суи цидального поведения подробнее обсуждается в главе 15.) Подобные встречи с представителями окружения также дают терапевту возможность сориентировать окружение на стратегии консультирования пациента, которые обсуждаются в главе 13. Это нужно для того, чтобы дать окружению теоретическое представление о ДПТ и собрать дополнительную информацию о пациенте и его социальной среде.

5. Обсуждение терапевтических соглашений и границ

Соглашения пациента и терапевта

Следует подробно обсудить соглашения пациента и соглашения терапевта, описанные в главе 4. Для проведения ДПТ необходимо согласие пациента по шести пунктам: начать терапию и не бросать её; посещать психотерапевтические сеансы; работать над ослаблением суицидального поведения; работать над ослаблением препятствующего терапии поведения; посещать тренинг навыков, выполнять обязательства по экспериментальной деятельности и оплате. В свою очередь, требуется и согласие терапевта по шести следующим пунктам: всемерно заботиться об эффективности своей деятельности; соблюдать этические нормы; быть доступным для пациента; оказывать пациенту уважение; сохранять конфиденциальность; получать консультации в случае необходимости. Эти соглашения способствуют практическому осмыслению философии ДПТ, которая обсуждалась выше. Обоснование этих соглашений даётся в главе 4, поэтому я не буду повторяться.

Возможность телефонного контакта

На первом сеансе пациенту следует дать телефонные номера, по которым можно связаться с терапевтом и службами скорой психиатрической помощи. Необходимо обсудить границы в отношении звонков терапевту. Если при этом пациент говорит, что он не может звонить терапевту, терапевт должен объяснить ему ориентацию ДПТ на телефонные консультации. Терапия не может ограничиваться рамками индивидуальной психотерапии и тренинга навыков. Поэтому иногда пациенту необходимо звонить терапевту для получения особых практических наставлений, особенно в кризисных ситуациях, когда пациент склонён к суицидальному или иному опасному неадаптивному поведению. Другие стратегии, связанные с контактом по телефону, обсуждаются в главе 15.

Запись психотерапевтических сеансов

Если психотерапевтические сеансы записываются на плёнку, пациентов следует об этом уведомлять. ДПТ рекомендует запись как сеансов индивидуальной психотерапии, так и занятий по тренингу навыков; нужно объяснять пациенту роль этих записей в терапевтическом процессе. Если прослушивание записей в промежутках между сеансами требуется терапевтическим планом, терапевт должен позаботиться о том, чтобы у пациента был магнитофон. Роль записей психотерапевтических сеансов в ДПТ и проблемы, которые могут быть с ними связаны, обсуждаются в главе 11.

6. Обязательства относительно терапии

Формальная терапия может начаться только тогда, когда пациент и терапевт придут к соглашению о совместной работе, пациент обязуется придерживаться своих соглашений, терапевт — своих. Важность этого условия невозможно переоценить. Стратегии обязательств, описанные в главе 9, служат основным средством достижения и укрепления приверженности пациента процессу и целям