сеанса), чтобы ознакомить пациента с азами терапии и добиться минимальных необходимых обязательств. Такая ориентация и принятие пациентом обязательств должны предшествовать дальнейшей терапии. Формальную диагностическую оценку удобнее всего проводить коллеге или другому терапевту клиники. Возможно, представление биосоциальной теории ДПТ, оценку основных видов целевого поведения, выяснение истории пациента и ориентацию социального окружения нужно будет включать в терапию позже.

Приведу пример. Пациентку направили ко мне на амбулаторную терапию после трёх суицидальных попыток (очень близких к летальному исходу) в течение последних девяти месяцев. Во всех трёх случаях пациентка пыталась перерезать артерии на шее. Кроме того, в предыдущем году она 12 раз принимала яд и нанесла себе столько ожогов, что требовалась пересадка кожи. На первом сеансе она обязалась работать над этими видами деструктивного поведения, но сразу после этого опять стала разрываться между жизнью и самоубийством. Пациентка могла обещать только то, что приложит все силы и постарается не наложить на себя руки, когда почувствует суицидальные побуждения. (Диссоциативные состояния пациентки осложняли ситуацию; она утверждала, что в таком состоянии не может контролировать своё поведение.) Поскольку у пациентки было почти постоянное желание умереть и частые суицидальные порывы, терапия по–прежнему была сосредоточена на том, чтобы помочь ей сохранить жизнь и избежать серьёзных увечий. Я часто повторяла пациентке, что мы займёмся её проблемами и познакомимся поближе, как только она сможет обуздать своё суицидальное поведение. Для этого потребовалось три месяца непрерывной работы, в том числе госпитализация и рассмотрение альтернативных терапевтических программ. Когда суицидальный риск наконец–то снизился, я приступила к выяснению истории и начала проводить оценку пациентки, что обычно делается в начале терапии.

Второй пример касается пациентки, с которой в нашей клинике работал терапевт–мужчина. (Терапевта–женщины, с которой предпочла бы работать пациентка, не было; альтернативного лечения, к сожалению, мы подобрать не смогли.) Пациентка согласилась на терапию, взяла на себя необходимые обязательства, и сразу после этого её охватил сильный страх оттого, что её терапевтом будет мужчина. Через две недели проявился устойчивый паттерн: пять или шесть раз в неделю пациентка звонила и оставляла на автоответчике сообщения о том, что она не может продолжать терапию; не может работать с таким неопытным терапевтом; не может проходить такую неправильную программу; не может оставаться с такими бесчувственными людьми; не может продолжать терапию, если мы будем настаивать на одновременном тренинге навыков, и т. д. и т. п. Просьбы перезвонить отменялись в течение часа другими звонками; пациентка сообщала, что прекращает терапию и что терапевт в этом не виноват. После этого она пропускала один или два сеанса, приходила или звонила по телефону, чтобы извиниться и возобновить свои обязательства. По прошествии нескольких часов цикл начинался заново. В первые четыре месяца терапия с этой пациенткой была направлена исключительно на препятствующее терапии поведение (которое всё–таки изменилось к лучшему по сравнению с предыдущей терапией, когда она с такой же частотой угрожала покончить с собой). Диагностическая оценка проводилась одним из моих коллег. Выяснение истории и оценка других целевых проблем были отложены на потом.

Стратегии начала сеанса

Начало сеанса очень важно для терапии. Начало задаёт тон дальнейшему прохождению сеанса. Часто пациент ожидает отрицательного отношения к себе или отвержения со стороны терапевта. Иногда пациент приходит на психотерапевтический сеанс со страхом, готовый в любой момент замкнуться или убежать. Это особенно вероятно, если предыдущее общение с терапевтом было эмоционально интенсивным и носило негативный характер. Большинство пациентов с ПРЛ не усвоили, что отрицательные эмоции появляются и исчезают, что проблемы можно разрешать. Без этого негативный опыт воспринимается пациентом как катастрофа. Неизменно доброе и располагающее отношение к пациенту может постепенно научить его тому, что гнев, фрустрация, проблемы в отношениях и ошибки с его стороны не обязательно приводят к разрыву отношений или постоянному эмоциональному напряжению. В результате пациентам гораздо легче применять самоутешение, позволяющее в некоторой степени контролировать нарастание эмоций.

Здесь нужно сказать несколько слов о возможных условиях терапии. Что касается моей клиники, сеансы индивидуальной ДПТ обычно проводились в кабинете терапевта, и это обычно всех устраивало. Ещё одна важная форма проведения ДПТ — телефонные консультации, о которых уже говорилось и которые будут описаны подробнее в следующей главе; стратегии средовых интервенций могут применяться in vivo, в реальных жизненных ситуациях. Для некоторых молодых пациентов с чрезвычайно амбивалентным отношением к терапии гибкость в формах и условиях терапии может иметь большое значение, помогая им продолжать лечение. Сеансы в необычных местах — например, в боулинг–клубах, автомобиле — могут быть полезны в трудных фазах терапии, обеспечивая её непрерывность. Вероятно, этого можно достичь и по–другому — терапевт просто должен ждать, пока юный пациент не придёт на терапевтический сеанс; однако, учитывая условие прекращения терапии после четырёх прогулов подряд, такой метод не очень надёжен. Возможно также, что альтернативные места проведения терапии окажутся более естественной средой для некоторых молодых пациентов и не будут вызывать стресс.

Стратегии начала терапии обсуждаются ниже и кратко представлены в табл.14.2.

Таблица 14.2. Стратегии начала терапии

Терапевт доброжелательно ПРИВЕТСТВУЕТ пациента, давая ему понять, что рад его видеть; терапевт начинает психотерапевтический сеанс в такой манере, которая выражает заинтересованность в пациенте и даёт ему ощущение душевного тепла.

Терапевт занимается ТЕКУЩИМ ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ пациента, проверяя, когда это уместно, нет ли у него особых проблем, требующих рассмотрения во время сеанса.

Терапевт ИСПРАВЛЯЕТ отношения, если это необходимо, используя стратегии реципрокной коммуникации и решения проблем.

1. Приветствие пациента

Обычно следует приветствовать пациента тепло; в такой манере, чтобы выразить свою радость по поводу очередной встречи. Обычно при этом терапевт улыбается пациенту и, если тот пропустил один или несколько сеансов, говорит, что рад видеть его снова. Задача приветствия — с самого начала продемонстрировать расположение и уважение к пациенту.

2. Распознавание текущего эмоционального состояния пациента

В начале сеанса очень важно распознать эмоциональное состояние пациента. Необходимо проговорить скрытые планы и намерения пациента (или терапевта) относительно содержания сеанса. Следует обратить внимание на то, какие темы пациент находит тягостными и обременительными. В начале сеанса можно составить неформальный план, чтобы обе стороны знали, какие темы подлежат обсуждению и в какой последовательности. Стратегии целеполагания, которые обсуждаются ниже, имеют решающее значение при составлении такой повестки дня.

3. Исправление отношений

За несколькими исключениями, исправление отношений — хотя бы в краткой форме — должно предварять другую серьёзную работу на психотерапевтическом сеансе. Общение «по душам» не должно заменять работу над целевыми высокоприоритетными видами поведения во время