поводу терапевтических проблем; как я уже упоминала, меня удивило, что компетентные в других отношениях терапевты могли допускать серьёзные ошибки при работе с пограничными пациентами. Консультируя стационарные отделения и учреждения, я снова и снова замечала необходимость супервизии и консультирования терапевтов в учреждениях различного типа. Я считаю, что неспособность получения и предоставления необходимых консультаций и поддержки вытекает из неспособности признать важность контекста и средовых событий в формировании поведения, включая терапевтическое. Терапевтическое поведение требует контекста, который подкреплял бы его. Законы человеческого поведения, которые распространяются на наших пациентов, точно так же распространяются на их терапевтов.

Часть IV. Стратегии для выполнения особых задач

Глава 14. Стратегии структурирования

Стратегии структурирования относятся к тому, как начинается и заканчивается в целом ДПТ и отдельный психотерапевтический сеанс. Они также относятся к тому, как терапевт распоряжается временем на разных этапах терапии и на протяжении психотерапевтического сеанса.

Основная задача на начальном этапе ДПТ — разработать терапевтический контракт, основанный на сотрудничестве. Основная цель при завершении ДПТ — подготовить пациента к жизни без ДПТ и ориентировать его на то, чего он может ждать от терапевта и терапевтического коллектива после окончания формальной терапии.

Основной акцент в начале и конце отдельных сеансов делается на создании эмоциональной атмосферы, которая позволит пациенту открыто общаться с терапевтом во время сеанса и которая защитит пациента, насколько это возможно, от неконтролируемых отрицательных эмоций после сеанса. Время сеанса при индивидуальной психотерапии структурируется соответственно иерархии целей ДПТ (ослабление суицидального поведения; ослабление препятствующего терапии поведения; ослабление поведения, снижающего качество жизни; усиление поведенческих навыков; снижение посттравматического стресса; повышение самоуважения; достижение индивидуальных целей). Структура сеанса в других формах терапии (например, тренинг навыков, телефонные консультации и т. д.) определяется целевыми приоритетами определённого режима взаимодействия. (Структурирование тренинга навыков обсуждается в «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности».)

Речь идёт не о новых стратегиях принятия или изменения. Как и в случае стратегий индивидуального управления, стратегии структурирования сосредоточены на подлежащих выполнению задачах; таким образом, стратегии структурирования усиливают и интегрируют имеющиеся стратегии, а не создают нечто принципиально новое. Диалектические стратегии и основные стратегии валидации и решения проблем образуют стержень стратегий структурирования.

Контрактные стратегии: начало терапии

Первая задача при встрече с потенциальным пациентом — его ориентация на ДПТ и разработка начального терапевтического контракта. В дальнейшем этот контракт ляжет в основу будущей терапии.

Контрактные стратегии используются при первых нескольких встречах с пациентом, чтобы ознакомить его с сущностью ДПТ; сориентировать на то, чего от него будут ожидать и чего он может ожидать от терапевта; как и почему должна действовать терапия. Цель — добиться обязательств пациента и терапевта к сотрудничеству. Контрактные стратегии представляют собой применение стратегий ориентирования и обязательств (которые относятся к решению проблем, описанному в главе 9) в начале терапии. Применение этих стратегий возобновляется, если пациент 1) нарушает терапевтический контракт или угрожает его нарушить (например, говорит, что бросит тренинг навыков); 2) угрожает суицидом или парасуицидом; 3) предъявляет нереалистичные требования или имеет несбыточные ожидания по отношению к терапевту; 4) испытывает трудности или не может адекватно использовать терапию (например, не звонит терапевту даже тогда, когда это уместно, боясь ему помешать). Таким образом, терапевтический контракт переделывается и заключается снова и снова. Конкретные контрактные стратегии обобщаются в табл.14.1 и обсуждаются ниже.

Таблица 14.1. Контрактные стратегии

Проведение ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ:

• терапевт использует структурированное диагностическое интервью (например, SCID-II, D /B-R);

• терапевт удостоверяется в том, что пациент собирается проходить терапию по своей воле.

Знакомство пациента с БИОСОЦИАЛЬНЫМ ПОДХОДОМ к проблемам жизни в целом и пограничными поведенческими паттернами в частности:

• терапевт представляет пациенту функциональный, направленный на решение проблем подход к неадаптивному (особенно парасуицидальному) поведению;

• терапевт представляет пациенту модель неадаптивного поведения как результат дефицита навыков.

ОРИЕНТИРОВАНИЕ пациента на ДПТ с особым акцентом на её философии:

• ДПТ — поддерживающая терапия;

• ДПТ — поведенческая терапия;

• ДПТ — когнитивная терапия;

• ДПТ ориентирована на навыки;

• ДПТ уравновешивает принятие и изменение;

• ДПТ требует отношений сотрудничества.

Помощь пациенту в ОРИЕНТИРОВАНИИ СВОЕГО СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ на ДПТ.

Обсуждение ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СОГЛАШЕНИЙ И ГРАНИЦ:

• терапевт обсуждает требующиеся от пациента соглашения:

– проходить терапию в течение установленного срока:

• терапевт договаривается о продолжительности предварительного терапевтического контракта;

• терапевт объясняет пациенту требования к продлению контракта;

– посещать психотерапевтические сеансы:

• терапевт договаривается о частоте и продолжительности психотерапевтических сеансов с пациентом и выясняет предпочтения последнего по этому вопросу;

• терапевт сообщает пациенту, что тому нужно посещать еженедельные сеансы индивидуальной психотерапии и тренинга навыков. Объясняется правило исключения из программы в случае четырёх пропусков подряд;

– работать над ослаблением суицидального поведения;

– сотрудничать с терапевтом:

• терапевт предоставляет пациенту информацию о том, какие виды поведения уместны во время психотерапевтических сеансов и вне их («Плохое настроение — не причина для пропусков психотерапевтических сеансов»);

• посещать тренинг навыков;

– терапевт обсуждает соглашения по исследовательской работе и оплате терапии:

• терапевт объясняет пациенту условия эксперимента;

• терапевт договаривается с пациентом об оплате терапии;

• терапевт обсуждает требуемые соглашения со своей стороны:

– делать всё возможное (в разумных пределах), чтобы оказать пациенту эффективную помощь в достижении необходимых изменений;

– соблюдать обычные этические нормы;

– быть доступным для пациента (в разумных пределах);

– уважать пациента;

– сохранять конфиденциальность:

• терапевт обсуждает условия нарушения конфиденциальности при суицидальном поведении высокой степени риска;

– получать терапевтическую консультацию в случае необходимости;

• терапевт обсуждает условия телефонных контактов и записи психотерапевтических сеансов на плёнку.

Использование СТРАТЕГИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ, чтобы «привязать» пациента к ДПТ, особенно это касается задачи ослабления парасуицидального поведения:

• после тщательного взвешивания всех «за» и «против» терапевт берёт на себя обязательство работать с пациентом.

ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА основных видов целевого поведения:

• парасуицидального поведения;

• истории лечения в прошлом, в том числе каждого случая досрочного прекращения терапии;

• серьёзных проблем, ухудшающих качество жизни;

• реакции посттравматического стресса (на втором этапе терапии).

Начало формирования ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ:

• терапевт отслеживает взаимоотношения с пациентом во время контрактных сеансов;

• терапевт проявляет свою квалифицированность, надёжность и компетентность:

– терапевт демонстрирует ненапряженный, заинтересованный, профессиональный стиль общения;

– терапевт раскрывает информацию о своей профессиональной подготовке и опыте работы;

– поведение терапевта располагает к доверию.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт не проводит анализ на предмет ПРЛ; он ставит диагноз «на глаз», руководствуясь субъективными ощущениями;

• терапевт начинает терапию, не заручившись предварительными обязательствами со стороны пациента;

• терапевт не заинтересован в принятии обязательств и действует в этом плане формально; терапевт потакает идее пациента о том, что перед обязательствами следует «поработать» с проблемами или эмоциональными страданиями пациента;

• терапевт пропускает или сокращает контрактные стратегии