этой проблемы невозможно полностью избежать, независимо от продолжительности сеанса каждый терапевт и пациент должны вместе определить, сколько минут оставить в конце сеанса для важной завершающей работы. Необходимый минимум времени, конечно же, будет разным для разных пациентов, а также для одного и того же пациента в зависимости от обсуждаемого материала.

2. Соглашение о домашних заданиях на следующую неделю

В ходе психотерапевтического сеанса пациент и терапевт могут обсуждать различные виды деятельности, которые пациент должен выполнить самостоятельно до следующей встречи. В конце каждого сеанса следует повторить и прояснить все указания и советы относительно домашних заданий, пациент должен подтвердить соглашение об их выполнении. На этом этапе терапевт должен спросить пациента, сопряжено ли для него выполнение домашних заданий с какими–то потенциальными трудностями. Обычно следует ожидать проблем такого рода, и терапевт должен помочь пациенту определить их.

3. Подведение итогов психотерапевтического сеанса

Если это уместно, в конце сеанса терапевт подытоживает важные моменты, которые обсуждались. Обычно такое подведение итогов проводится в оптимистическом ключе. Следует отметить важные терапевтические инсайты, достигнутые пациентом за прошедшую неделю или во время сеанса. Иногда по этому поводу достаточно сказать одно–два предложения.

4. Предоставление пациенту аудиокассет с записями сеансов

В конце каждого психотерапевтического сеанса (если это определено планом терапии) нужно давать пациенту копию кассеты с записью сеанса. До следующего сеанса пациент должен прослушать кассету как минимум один раз. Запись может служить стимулом, который поможет пациенту справиться со своими эмоциями, когда они захлестнут его, и позволит терапевту, образно выражаясь, быть рядом с пациентом в его естественной среде.

5. Направляющее ободрение

В конце каждого сеанса терапевт должен открыто и прямо ободрять пациента, хвалить за достигнутый прогресс и отмечать какие–то положительные качества или похвальное поведение. Это удобная возможность для терапевта валидировать поведение пациента без просьбы с его стороны. Это также возможность вдохнуть в пациента надежду и вдохновить его. Ободрение со стороны терапевта особенно важно, если значительная часть психотерапевтического сеанса была посвящена помощи пациенту в осознании его деструктивного поведения. Довольно часто пациенты будут испытывать фрустрацию и отчаяние, но при этом сохранять внешнюю видимость поведенческой компетентности. Очень важно, чтобы терапевт не доверял этой воспринимаемой компетентности пациентов. Терапевт обязан сочетать похвалу с валидацией того, какой трудной и мучительной остаётся жизнь пациента, и не должен переоценивать способности пациента к самостоятельному совладанию с проблемами. По мере прогресса терапии он может подводить пациента к самовалидации и самоободрению. Во второй половине терапии специалист может прямо спросить пациента о том, каких успехов он добился за прошедшую неделю или во время психотерапевтического сеанса.

6. Поддержка пациента

Пациент в конце сеанса нередко чувствует себя покинутым. Его чувство отчаяния и одиночества усиливается. Терапевт должен это предвидеть и напомнить пациенту о том, что в случае необходимости он может позвонить ему до следующей встречи; контакт, таким образом, не прерывается. Следует также напомнить пациенту, что в любое время он может обратиться в службу скорой психиатрической помощи и попросить о помощи членов своего окружения. Как уже упоминалось, парасуицидальным и пограничным пациентам зачастую трудно адекватно просить о помощи. Хотя такие пациенты могут часто звонить терапевту в разгар кризиса, предпринимать отчаянные действия и предъявлять к терапевту неадекватные требования, они очень редко звонят и обращаются за помощью перед кризисом.

В начале терапии основная задача терапевта — научить пациента тому, как адекватно просить о помощи. Особенно важно для пациента усвоить, что у него есть кому позвонить, чтобы просто обсудить проблемы, попросить совета или даже рассказать о том, что с ним происходит. Обычно это очень трудно для него, и на первых этапах терапии звонок специалисту может быть предметом домашнего задания. Как только звонок терапевту во время кризиса станет нормальным явлением для пациента, специалист должен проинструктировать его в конце сеанса звонить до наступления кризиса. Как только пациент научится вовремя звонить терапевту, внимание смещается на генерализацию навыка и его распространение на других людей в окружении пациента. На этом этапе терапевт может обнаружить, что у пациента очень мало знакомых, к которым он может обратиться с адекватной просьбой. Эта проблема может стать важным направлением терапии. В любом случае основной целью терапии остаётся достижение пациентом способности адекватного обращения к членам своего окружения за помощью после окончания терапии.

7. Выявление возможных проблем

Если у пациента остаются значительные эмоциональные трудности в связи с окончанием психотерапевтического сеанса, терапевт должен помочь ему развить навыки эмоциональной регуляции и перенесения дистресса, которые он сможет применять после сеанса. И снова напомню о том, что нельзя доверять воспринимаемой компетентности пациента. Конечно же, в начале терапии почти все пациенты будут испытывать трудности с окончанием психотерапевтических сеансов. Хотя со временем эмоциональная боль пройдёт, как терапевт, так и пациент должны активно заниматься наработкой стратегий решения проблем, позволяющих снижать эмоциональную боль и предвидеть неадаптивные паттерны совладания.

8. Выработка ритуалов окончания сеанса

Ритуалы окончания психотерапевтического сеанса могут успокаивающе действовать на пациента и делать расставание менее болезненным. Как минимум, терапевту следует проводить пациента до двери и сказать, что он будет ждать следующей встречи. Для некоторых пациентов прощание со специалистом может стать важной составляющей окончания сеанса (подробнее об этом — в главе 12).

Стратегии завершения терапии

Очень важно с самого начала терапии готовить пациента к её завершению. Как и в любых других прочных и позитивных близких отношениях, их завершение может быть чрезвычайно трудным. ДПТ не поддерживает полного разрыва отношений; по окончании терапии пациент становится бывшим пациентом, а терапевт — бывшим терапевтом. Быть бывшим пациентом — это совсем не то, что перестать быть пациентом. Когда мы говорим о бывшем пациенте, мы признаем и ценим сущест вование в своё время глубоких и позитивных отношений. Это всё равно что быть бывшим студентом или уехать из родительского дома и стать независимым, не переставая в то же время быть ребёнком своих родителей. Успешное завершение терапии также требует, чтобы межличностные навыки, которые пациент освоил с терапевтом, генерализовались на нетерапевтические ситуации. Конкретные стратегии завершения терапии представлены в табл.14.5.

Таблица 14.5. Стратегии завершения терапии

НАЧАЛО ОБСУЖДЕНИЯ с пациентом будущего завершения терапии уже на первом сеансе; постепенное СОКРАЩЕНИЕ ЧАСТОТЫ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ сеансов по мере приближения к завершению терапии.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ ОПОРЫ ПАЦИЕНТА НА СЕБЯ И НА ДРУГИХ ЛЮДЕЙ вместо опоры на терапевта, а также подчёркивание необходимости