согласия в этом вопросе, пациента можно направить к другому специалисту для консультации или медикаментозного лечения. Это делается по двум причинам. Во–первых, терапевт должен признавать, что он может быть не прав или что могут быть и другие «правильные» режимы медикаментозного лечения. Во–вторых, немедленное согласие пациента и терапевта и не требуется. По большому счёту, гораздо важнее научить пациента эффективно использовать медицинские ресурсы, а не разработать идеальный на данном этапе план фармакотерапии.

Протокол для стационара

1. Куй железо, пока горячо: предотвращение психиатрической госпитализации

В ДПТ психиатрическая госпитализация избегается, насколько это возможно. На сегодняшний день нет никаких эмпирических данных, которые доказывали бы, что психиатрическая госпитализация эффективно снижает суицидальный риск, даже когда этот риск достаточно высок. Нет никаких свидетельств того, что госпитализация показана для лечения пограничного поведения. Модель ДПТ в этом отношении ближе всего к реабилитационной модели медицины: терапевты не извлекают пациентов из стрессогенной среды, а сами погружаются в неё и учат справляться с реальной жизнью как она есть. Пациенты учатся в контексте ситуации, а не вне её. Когда пациент переживает кризис, ДПТ говорит: «Пришло время обучаться новому поведению». Словом, нужно «ковать железо, пока горячо». Извлечение пациента из стрессогенной среды приостанавливает, а иногда и поворачивает лечение вспять. Поэтому вряд ли такое лечение может изменить пограничное поведение.

2. Целесообразность кратковременной госпитализации в некоторых обстоятельствах

Несмотря на упомянутую политику ДПТ относительно психиатрической госпитализации, в некоторых обстоятельствах диалектико–поведенческий терапевт будет рассматривать возможность или рекомендовать пациенту кратковременное лечение в психиатрической больнице. Примеры таких ситуаций приводятся в табл.15.8. Рекомендуя госпитализацию, терапевт берёт на себя улаживание большей части необходимых формальных процедур. Обычно он использует стратегии средовых интервенций и договаривается о приёме пациента на лечение. Терапевт должен иметь информацию о местных психиатрических клиниках и службе скорой психиатрической помощи, а также хорошо ориентироваться в процедурах госпитализации пациентов. У каждой психиатрической больницы обычно собственные правила и политика. Кроме того, при госпитализации следует учитывать предпочтения пациента.

Терапевт должен обсудить с пациентом свою политику госпитализации на этапе ориентирования. Бывает, что терапевт настаивает на необходимости срочной психиатрической госпитализации, а пациент отказывается ложиться на лечение. Такая ситуация оговаривается соответствующими законами, которые определяют условия и средства принудительной госпитализации. Терапевт должен хорошо разбираться в соответствующих законах и юридических процедурах, потому что в кризисных ситуациях для этого не будет времени. Как я уже упоминала, терапевты должны определиться с собственной позицией относительно принудительного психиатрического лечения и объяснить её своим пациентам. Наконец, терапевт должен всегда, на работе и дома, иметь под рукой телефонные номера, необходимые для срочной госпитализации пациентов.

Таблица 15.8. Ситуации, в которых следует рассматривать возможность применения или рекомендовать кратковременную госпитализацию

Рекомендуется кратковременная госпитализация

1. Пациент находится в психотическом состоянии и угрожает самоубийством, если только нет убедительных свидетельств отсутствия высокого риска.

2. Суицидальный риск превышает риск нецелесообразной госпитализации. (См. стратегии при суицидальном поведении.)

3. Оперантные суицидальные угрозы усиливаются, а пациент не хочет проходить стационарное лечение. Пациента не следует госпитализировать по поводу нарастающего парасуицида, если только поведение не представляет очевидной угрозы для его жизни или здоровья. (См. стратегии при суицидальном поведении.)

4. Отношения между пациентом и терапевтом напряжены, это напряжение создаёт риск суицида или неуправляемого кризиса для пациента, возникает очевидная необходимость во внешней консультации. Лечащий персонал стационара может оказать большую помощь в консультировании обеих сторон и способствовать восстановлению терапевтических отношений. Следует обдумать возможность совместной встречи терапевта, пациента и лечащего психиатра стационарного отделения.

5. Пациент принимает психотропные препараты, имеет историю серьёзных злоупотреблений или передозировок медикаментов и проблемы, которые обусловливают необходимость тщательного контроля принимаемых препаратов и/или их дозировки.

6. Пациент нуждается в поддержке и защите на ранних стадиях экспозиционной терапии посттравматического стресса или на более поздних стадиях, которые представляют особые трудности. Это должно быть доведено до сведения всего лечащего персонала психиатрического стационара. (Многие члены персонала могут бояться «регрессии» пациента и не хотят или не могут лечить пациентов, которые подвергаются экспозиционной терапии.)

7. Терапевт нуждается в отпуске. Хотя ДПТ в целом не одобряет госпитализацию, ДПТ против функционирования терапевта как заменителя стационарного психиатрического лечения. Иногда пациенту нужно столько внимания и поддержки во время кризисного периода, что это может привести к «выгоранию» терапевта, который нуждается в нескольких днях отдыха. ДПТ рекомендует такую меру, если терапевт честно сообщает о своих границах. (Мой опыт показывает, что в таких ситуациях психиатрические клиники с готовностью принимают пациентов на кратковременное стационарное лечение.)

Рассматривается возможность применения кратковременной психиатрической госпитализации

1. Пациент не реагирует на амбулаторную ДПТ, страдает от тяжёлой депрессии или парализующей тревоги.

2. Пациент переживает чрезвычайно сильный кризис и не может справиться с ним в одиночку без риска для жизни или здоровья, и нет альтернативного безопасного окружения. Риск ухудшения качества жизни превышает риск нецелесообразной госпитализации. (Этот критерий следует применять как можно реже.)

3. Появляется психотическое состояние (впервые); пациенту трудно справиться с надвигающимся психотическим состоянием, он располагает недостаточной или вовсе не располагает социальной поддержкой.

3. Разделение ролей основного терапевта и лечащего психиатра

В стандартной ДПТ основной терапевт не выполняет роли лечащего психиатра при госпитализации пациента, индивидуальный терапевт также не занимается приёмом пациента на стационарное лечение. Терапевт, планируя поместить пациента в психиатрическое учреждение, в котором он имеет определённое влияние при приёме больных, должен поручить приём своего протеже какому–то другому ответственному лицу. Причины этого точно такие же, как и основания для разделения ролей психотерапевта и фармакотерапевта. В данном случае роль психотерапевта — проводить консультации с пациентом относительно того, как ему наладить адекватные отношения с персоналом психиатрической больницы. Специалисту придётся периодически возвращаться к обучению пациента такому стилю коммуникации относительно суицидального поведения, чтобы не пугать лечащий персонал и не создавать негативных последствий для себя. Например, суицидальные угрозы персоналу психиатрической больницы — не очень эффективная стратегия. Обычные темы таких консультаций — обучение пациента тому, как сочетать уверенное поведение и сотрудничество, а также функционировать в несколько автократических, обладающих большой властью системах. Индивидуальный терапевт, который обладает властью удерживать пациента в психиатрической больнице или выписать его, предоставить при госпитализации определённые привилегии или лишить их по своему усмотрению, не может быть хорошим консультантом в вопросах госпитализации.

4. Консультирование пациента по вопросам стационарного психиатрического лечения

Когда пациент поступает на стационарное психиатрическое лечение, индивидуальный терапевт должен оставаться в роли консультанта пациента (кроме случаев, описанных в главе 13). Терапевт должен требовать, чтобы пациент договорился о возможности посещать сеансы индивидуальной психотерапии и тренинг навыков, а также