Процедуры после растягивания. Наиболее важной процедурой (после проведения растягивания мышцы или обкалывания миофасциальных триггерных точек) является активное выполнение больным трех полных циклов движений для увеличения объема подвижности, в результате которых каждая обработанная таким образом мышца полностью удлинится. Это позволит нормализовать функцию саркомеров и восстановить координацию этой мышцы с другими мышцами своей функциональной единицы, а также даст пациенту возможность использовать пораженную мышцу в нормальном объеме ее подвижности при выполнении повседневной физической работы. В это же время врач обязан обучить пациента выполнению этих движений в домашних условиях.

Программа физических упражнений на дому с целью растягивания мышц особенно важна тогда, когда поражаются мышцы туловища, поддерживающие осанку, и мышцы нижних конечностей. Очень хорошо, если сразу же после выполнения процедуры охлаждения и растягивания какой-либо группы мышц конечностей или туловища пациент, находящийся дома, может принять теплую ванну. При этом необходимо избегать значительной силовой мышечной нагрузки, и потому не следует совершать продолжительных путешествий или прогулок или ходить по магазинам сразу же после окончания процедур; мышцам нужны отдых и восстановление нормальной функции. Больного заранее следует предупредить об ограничении физической активности после лечения. Полезны умеренные занятия плаванием в бассейне с подогревом воды; при этом необходимо выполнять движения, способствующие растягиванию мышц и увеличению объема подвижности, не вызывающие ощущения дискомфорта и боли. Следовательно, «ленивое» растягивание во время плавания или удержания тела в воле является наилучшим средством лечения. Специальные комплексы физических упражнений, способствующих растягиванию мышц, предназначенные для выполнения их в домашних условиях, являются необходимой частью программы реабилитации пациентов. Они помогают больному поддерживать объем подвижности, достигнутый более радикальным лечением, и увеличивать его.

Несмотря на отсутствие контролируемых экспериментальных исследований по воздействию тепла после терапии миофасциальных триггерных точек, доктор Travell утверждала, что сухое тепло менее эффективно по сравнению с влажным теплом и что болезненность в мышцах после воздействия, оказанного на триггерные точки, заметно снижается благодаря кратковременному (на несколько минут) горячему обертыванию после охлаждения аэрозолем и растягивания мышцы (или обкалывания). Тепловая обработка способствует разогреванию кожи для последующего повторного охлаждения либо аэрозолем, либо льдом этой же области, если в этом возникает необходимость. Тепловая процедура по завершении лечения позволяет больному ощущать себя согретым и успокоенным, а также уменьшить мышечное напряжение в будущем благодаря расслаблению. Искусство медицинских воздействий со временем может оказаться не менее важным, чем медицинская наука.

В настоящем «Руководстве», в котором важное место предоставлено влажному теплу, речь идет об использовании Hydrocollator Steam Pack, или горячего обертывания. Удобной альтернативой для домашнего использования является водонепроницаемая подушка с электроподогревом, покрытая фланелью. Кусочек пластикового материала, который прикрывает открытую поверхность подушки, поможет защитить белье, одежду и волосы от выступающей влаги.

Пациента следует проинструктировать, как использовать электрически подогреваемую подушку в домашних условиях; следует настроить переключатель на минимальную величину электрического тока, чтобы избежать ожога или электротравмы, если пациент случайно заснет с включенным прибором. Смачивать фланель, покрывающую поверхность электрической подушки, можно из ручного пульверизатора. В качестве источника влажного тепла можно использовать также старомодную горячую грелку, завернутую в тонкое влажное полотенце.

Произвольное сокращение мышц и методы освобождения от миофасциальных триггерных точек и синдромов

Все эти методы основаны на некотором активном сокращении мышц, за которым следует релаксация. Снижение тугоподвижности или напряжения мышцы после ее сокращения обеспечивает увеличение величины объема подвижности во время релаксации. Этот метод представляет собой основу наиболее простых в выполнении, удобных, популярных и эффективных способов инактивации миофасциальных триггерных точек. К ним относятся, например, такие методы, как сокращение и расслабление, постизометрическая релаксация, комбинация постизометричсской релаксации и реципрокного торможения, сокращение и расслабление и мышечные энергетические способы.

Новое понимание природы происхождения миофасциальных триггерных точек дает логическое обоснование эффективности этого способа. Так как в основе первичной патологии лежит наличие сокращенного узла в двигательной концевой пластинке с нарушенной функцией, осторожные перемежающиеся сокращения мышц помогут нормализовать длину саркомеров пораженных мышечных волокон. Пиковые потенциалы, возникающие из произвольной попытки совершить движение, вызывают сокращение удлиненных саркомеров но обеим сторонам сократившегося узла. Как только этот процесс начинает сепарировать молекулы актина и миозина в сокращенных саркомерах, эти саркомеры затрачивают меньшую долю энергии, потому что меньше миозиновых головок взаимодействует с актином. При этом разрешается энергетический кризис, который мог бы привести к снижению количества освобожденного эксцессивного ацетилхолина. Если этот анализ является точным, он должен благотворно сказываться во время каждого периода релаксации, чтобы поддерживать расслабление мышцы. В главе 2, разделе Г дано подробное объяснение возникновения такого механизма.

Постизометрическая релаксация. Постизометрическая релаксация, представленная способом Karel Lewit [99], является модифицированным способом сокращения и расслабления, который для многих мышц включает координированное дыхание и движения глаз. Этот метод разработан Lewit [101] в качестве средства для лечения миофасциальных триггерных точек. Автор дал подробные инструкции по применению способа для отдельных мышц.

Базисная концепция постизометрической релаксации основывается на сокращении изометрически напряженной мышцы с сопротивлением, а затем на удлинении пораженной мышцы в период полного произвольного расслабления. Всякий раз, когда это возможно, используют силу тяжести, чтобы снять напряжение мышцы и полностью ее расслабить. Чтобы сделать постизометрическую релаксацию наиболее эффективной, больной должен полностью расслабиться, а его тело должно покоиться на прочной опоре. Больную мышцу пассивно и осторожно растягивают до точки полного расслабления (преодолевая барьер или точку первоначального сопротивления). Если первоначальное положение вызывает боль, это происходит либо вследствие превышения объема подвижности, либо в результате активного сопротивления больного такому движению.

Постизометрическая релаксация начинается с того, что больной выполняет изометрическое сокращение напряженной мышцы при ее максимальной длине, не вызывая при этом боли, в то же время врач стабилизирует эту часть тела, чтобы предотвратить укорочение мышцы. Сокращение должно быть легким (10–25 % от произвольного максимального сокращения) [100]. Мышцу удерживают сокращенной в течение 3-10 с, больному рекомендуют полностью расслабить тело. Во время этой фазы релаксации врач осторожно добивается полного расслабления мышцы, обращая внимание на увеличение объема подвижности. Не следует забывать удерживать мышцу в растянутом состоянии и не позволять ей возвращаться в нейтральное положение во время выполнения последовательных циклов изометрического сокращения и релаксации [101].

Комбинированная постизометрическая релаксация с рефлекторным усилением [100, 101] значительно эффективнее. Усиление подразумевает использование таких методов, как координированное дыхание и движения глаз, о чем будет написано несколько позже; реципрокное торможение поможет усиливать освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в напряженных мышцах; эффективность способа сокращения и расслабления, использованного во время постизометрической релаксации, продемонстрировали экспериментально в качестве постизометрического сокращения [110]. Эти два разных термина по существу определяют один и тот же метод. В своем контролируемом исследовании авторы [110] продемонстрировали, что растягивание мышц-сгибателей голени