Тем, кому это покажется трудным, можно рекомендовать углубленное дыхание за счет диафрагмы. Охлаждение и растягивание больной мышцы производят тогда, когда больной медленно выдыхает. Многие больные обладают нормальным координированным диафрагмальным (брюшным) дыханием, что обеспечивает большую релаксацию, чем парадоксальное грудное дыхание.

Чтобы эффективно растянуть мышцу, один ее конец следует зафиксировать («заякорить») так, чтобы врач мог создавать напряжение в направлении ее другого конца. Нередко в качестве такого «якоря» могут быть использованы масса тела больного или сила притяжения. Иногда пациент сам в состоянии зафиксировать один конец мышцы, например, сев на кисть, в то время как манипуляции проводятся на лестничной или верхней части трапециевидной мышцы.

Процедура растягивания. На рис. 3.11 суммирована последовательность проведения этапов растягивания после предварительного охлаждения для трапециевидной мышцы.

Рис. 3.11. Последовательность этапов при охлаждении и растягивании мышцы для лечения миофасциальных болевых триггерных точек (частичное растягивание верхней части трапециевидной мышцы).

1. Больной сидит в комфортном расслабленном положении.

2. Один конец мышцы (розовый цвет) прочно удерживается.

3. Охлаждение кожи хладагентом (повторные параллельные взмахи руки с баллончиком), струи которого наносятся сверху длинника мышцы по ходу распространения отраженной боли (темно-красные точки). Охлаждению подвергают как брюшко мышцы, так и точки ее прикрепления.

4. После первого этапа охлаждения осуществляют надавливание на мышцу, чтобы полностью ее расслабить, и затем дополнительно наносят хладагентом параллельные полосы.

5. Зона отраженной боли также обработана хладагентом.

6. Этапы 3, 4, 5 могут повторяться 2 или 3 раза до тех пор, пока кожа не станет холодной на ощупь или пока объем подвижности не достигнет максимума.

Заканчивают процедуру согреванием ранее охлажденного участка кожи и проведением нескольких циклов полного активного движения. См. рис. 3.12 для более подробного ознакомления с этим способом распыления хладагента.

Во-первых, пациент должен находиться в комфортном положении, что позволит ему полностью расслабиться. Один конец мышцы следует удерживать, не «выключая» пассивного движения головы. В первую очередь охлаждающим аэрозолем обрабатывают область под трапециевидной мышцей и зону четко сформированной болезненности, чтобы начать избавление от возрастающего напряжения мышцы до состояния ее полного расслабления по направлению производимого растягивания. Охлаждающий аэрозоль (или кусочки льда) наносят параллельными полосами только по ходу следования отраженной боли. Эта процедура распыления может повторяться до тех пор, пока не будет достигнута полная длина мышцы или пока не прекратится ее дальнейшее удлинение. Однако поверхность кожи должна обрабатываться охлаждающим аэрозолем не более 2–3 раз перед разогреванием. После полного разогрева кожи производят несколько циклов движений для достижения полного объема подвижности, завершая процедуру однократным охлаждением и растягиванием мышцы.

Клапан, закрывающий сопло резервуара с фторметаном, позволяет работать только в режиме «открыто — закрыто», без промежуточного контроля. Частичное открытие клапана приводит к просачиванию жидкости из сопла и отклонению струи. Бутыль с фторметаном нужно удерживать опрокинутой так, чтобы жидкость могла вытекать из сопла. Если удерживать ее строго вверх, будет выделяться охлаждающий пар. Замещающий препарат, разработанный в последние годы, будет содержаться в специальных емкостях, которые следует держать строго вверх горлышком и пользоваться ими, как баллонами, содержащими лак для волос или краски, а клапаны этих баллонов, вероятно, также не будут обеспечивать пропорциональный контроль.

Чем ближе к поверхности кожи удерживается бутыль, тем теплее будет струя распыляемого аэрозоля при соприкосновении с ней. Продемонстрировать, как будет меняться температура распыляемой струи, если держать бутыль на разном расстоянии от поверхности кожи, довольно просто. Обратите внимание на возникновение острой боли, возникающей в месте промораживания кожи, когда одно пятно обрабатывается охлаждающим аэрозолем очень долго (около 6 с). Этого необходимо избегать [186]! Кратковременное промораживание очень болезненно, но безвредно. Длительное промораживание кожи может привести к образованию пузырей и изъязвлению.

Когда охлаждающий аэрозоль первоначально распыляют над очень раздраженными миофасциальными точками, кожа становится сверхчувствительной к холоду. Первичный стресс можно несколько уменьшить, если использовать бутыли с очень нежным соплом, придерживать бутыль (резервуар) как можно ближе к коже или наносить аэрозоль на кожу очень быстро.

При проведении первой процедуры воздействия охлаждающим аэрозолем многие больные пугались, если не были заранее предупреждены о том, что их ожидает. Эффект воздействия холодом обязательно должен быть продемонстрирован им в первую очередь на кисти руки самого врача, а затем на кисти руки больного до начала проведения лечения. Охлаждение аэрозолем наиболее эффективно тогда, когда струю направляют под острым углом к поверхности кожи (около 30°), а не перпендикулярно, а также когда препарат распыляют параллельными движениями руки (взмах) вдоль направления мышечных волокон. Движения руки с баллоном осуществляют только в одном направлении, обрабатывая в первую очередь всю длину мышцы, а затем всю поверхность зоны, куда отражается боль. Очень важно обработать точки прикрепления мышц по обоим концам и брюшко самой мышцы.

Бутыль удерживают в 30 см (12 дюймов) от поверхности кожи (рис. 3.12).

Рис. 3.12. Схематическое изображение распыления струи хладагента при лечении миофасциальных триггерных точек. Первоначально распыление осуществляют произвольно, без определенного направления. Затем жидкость наносят на кожу параллельными полосами над наиболее напряженными мышечными волокнами, над остальной частью мышцы, по ходу распространения отраженной боли. Параллельные полосы (толстые черные стрелки) должны следовать в направлении мышечных волокон и далее по зоне отраженной боли (красные пунктирные точки). Баллончик с хладагентом удерживают под острым углом к поверхности кожи, обычно на расстоянии 30 см (12 дюймов). Распыление производят со скоростью приблизительно 10 см/с. Чем ближе к поверхности кожи поднести баллончик, тем теплее будет жидкость. Держите его подальше, чтобы струя была более холодной.

Медленно, со скоростью 10 см/с обрабатывают охлаждающим аэрозолем кожный покров, допуская лишь незначительное перекрытие влажных следов на коже. Двух или трех поверхностных взмахов обычно бывает достаточно, затем кожу разогревают. Шесть взмахов над этой же поверхностью кожи без повторного разогрева — это слишком много, поскольку в подобном случае могут охладиться подлежащие мышцы (рис. 3.13). Желательно обработать охлаждающим аэрозолем поверхность кожи, несколько большую, чем поверхность зоны отраженной боли, поскольку это может помочь избавиться от напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки в соседней группе мышц.

Рис. 3.13. Температура на поверхности кожи. в подкожной жировой клетчатке и мышцах при правильно (а) и неправильно (б) выполненном охлаждении.

Значения температуры были записаны с помощью трех температурных датчиков, находящихся в иглах: (1) грудная мышца (верхняя линия) на глубине 2,2 см; (2) подкожная жировая клетчатка (средняя кривая) на глубине 0,8 см и (3) поверхность кожи (нижняя кривая). Струю хладагента распыляли в одном направлении шестью взмахами