прикрепляется к кости. В такой ситуации дополнительная триггерная точка в месте прикрепления мышцы (не показана) могла бы появиться там, где волокна уплотненного пучка прикрепляются непосредственно к черепу.

В табл. 3.2 перечислены клинические находки, типичные для центральных миофасциальных триггерных точек, по сравнению с таковыми, расположенными в местах прикрепления мышц, а также причины каждой из этих находок.

Таблица 3.2. Сравнение центральных триггерных точек с триггерными точками в местах прикрепления мышц

Находки ∙ Наиболее вероятные причины

Центральные триггерные точки

Зона двигательной концевой пластинки ∙ Нефункционирующие концевые пластинки

Узлы ∙ Сокращенные узелки

Местная и отраженная боль ∙ Болевые рецепторы, сенсибилизированные в результате местного энергетического кризиса

Уплотненный пучок мышечных волокон за пределами узла ∙ Резкое напряжение мышцы в месте сокращенного узла

Триггерные точки в местах прикрепления мышц

В зоне прикрепления ∙ Уплотненный пучок мышечных волокон

Прощупываемое уплотнение ∙ Воспалительная реакция

Местная и отраженная боль ∙ Болевые рецепторы, возбужденные временным уплотненным пучком мышечных волокон

Уплотненный пучок мышечных волокон в месте прикрепления мышцы с триггерной точкой ∙ Сокращенные узлы в месте расположения центральной триггерной точки

В первом издании данного тома не было представлено различий между центральной миофасциальной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы. Несмотря на то что мы не располагаем временем, достаточным для того, чтобы внедрить это новое понимание во все главы, посвященные отдельным мышцам, попытка определить эти различия была сделана. Осознание клиницистами существования миофасциальных триггерных точек этих двух видов и понимание лечебной ответственности должны создать предпосылки для более успешного лечения пациентов с миофасциальной болью в течение последующих лет.

Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки

Ключевая миофасциальная триггерная точка является ответственной за активность одной или более сателлитных триггерных точек. Клинически ключевые миофасциальные триггерные точки становятся очевидными тогда, когда при их инактивации инактивируются также сателлитные миофасциальные триггерные точки без непосредственного воздействия на них. Об этих взаимоотношениях было сказано в первом издании данного тома. Многие дополнительные пары ключевых и сателлитных миофасциальных триггерных точек представлены в табл. 3.3, которая основывается на многочисленных данных Hong [68].

Таблица 3.3. Перечень мышц, в которых встречаются ключевые триггерные точки и соответствующие им сателлитные триггерные точки

Ключевые триггерные точки ∙ Сателлитные триггерные точки

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

∙ Височная1

∙ Жевательная1

∙ Наружная крыловидная мышца1

∙ Двубрюшная мышца

∙ Круглая мышца глаза1

∙ Лобная мышца1

Верхняя часть трапециевидной мышцы

∙ Височная1

∙ Жевательная

∙ Ременная мышца

∙ Полуостистая мышца головы

∙ Мышца, поднимающая лопатку1

∙ Малая ромбовидная мышца1

∙ Затылочная мышца1

Нижняя часть трапециевидной мышцы

∙ Верхняя часть трапециевидной мышцы

Лестничные мышцы

∙ Верхняя задняя зубчатая мышца1

∙ Большая и малая грудные мышцы1

∙ Дельтовидная мышца

∙ Общий разгибатель пальцев1

∙ Лучевой и локтевой разгибатель кисти

∙ Длинная головка трехглавой мышцы плеча1

Подлопаточная мышца

∙ Передняя часть дельтовидной мышцы1

∙ Двуглавая мышца плеча

Широчайшая мышца спины

∙ Длинная головка трехглавой мышцы плеча1

∙ Локтевой сгибатель кисти

1 Из Hong С. Z. Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injections. J. Musculoskel Pain 1994,2(1), 29–59.

На рис. 3.10 показаны ключевые миофасциальные триггерные точки в верхней части трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц вместе с соответствующими сателлитными триггерными точками в двубрюшной, жевательной и височной мышцах.

Рис. 3.10. Ключевые триггерные точки (красный крест) и сателлитные триггерные точки (черный крест), расположенные в других мышцах.

Ключевая триггерная точка, расположенная в одной мышце, может усиливать активность сателлитных триггерных точек, расположенных в других мышцах (стрелки). Этот рисунок иллюстрирует ключевые триггерные точки в верхней части трапециевидной мышцы, возбуждающие сателлитные триггерные точки в височной и жевательной мышцах. Показана также ключевая триггерная точка в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которая возбуждает сателлитные триггерные точки в височной и задней двубрюшной мышцах.

(Авторы выражают благодарность М. J. Тolic, М. D., предложившему концепцию этого рисунка.)

Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки принадлежат к группе родственных миофасциальных триггерных точек. Иногда «иерархия» выглядит отчетливо, но какая из миофасциальных триггерных точек является первой (или какая из них наиболее важная), до сих пор остается неясным. Очевидно то, что миофасциальные триггерные точки, заложенные в определенных мышцах, имеют родственную связь с миофасциальными триггерными точками в других определенных мышцах; успешное лечение одной из этих родственных миофасциальных триггерных точек может также привести к инактивированию других миофасциальных точек. Мышца, порождающая ключевую миофасциальную триггерную точку, иногда может страдать двояко [102]. Знание этих взаимоотношений очень важно, если возникает необходимость обследовать больного на наличие у него ключевых миофасциальных триггерных точек, которые могут остаться незамеченными, если больной жалуется главным образом на симптомы, вызываемые сателлитной миофасциальной триггерной точкой.

Whilsidc [187] сообщил об интересном примере трехступенчатого феномена сателлитной триггерной точки. Закапчивающая учебу студентка-физиотерапевт жаловалась на зубную боль, которая возникала в правой половине зева и по ходу правой верхней части трапециевидной мышцы во время длительного приготовления домашних заданий или на занятиях. Она получила сложное стоматологическое лечение, включая вскрытие канала зуба, но это не сняло острой боли. При грубом надавливании на миофасциальную триггерную точку, расположенную в правой нижней части трапециевидной мышцы, она жаловалась на возникновение тупой ноющей боли в верхней части трапециевидной мышцы, такой, какую она ощущала во время приготовления заданий. В ответ на надавливание на верхнюю часть трапециевидной мышцы, где располагалась миофасциальная триггерная точка, она ощущала боль в правой височной области, но не там, где ранее. При надавливании на правую височную миофасциальную триггерную точку ей казалось, что у нее появлялась зубная боль, которая беспокоила ее при приготовлении заданий.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Когда тот или иной нерв проходит между уплотненными пучками мышечных волокон или лежит между ними и костью в зоне расположения миофасциальной триггерной точки, сдавливание (ущемление) нерва может привести к неврапраксии (нарушение проводимости по нерву), однако только в области сдавления. В табл. 3.4 перечислены нервы, которые могут ущемляться мышцами. Иногда, как свидетельствуют данные ЭМГ, к неврапраксии может присоединяться полный анатомический перерыв нерва.

При одном из этих типов ущемления