Шрифт:
Закладка:
Панннкулез (панникулит). Ранее термином «панникулит» [5, 114] (и «панникулез») характеризовали диффузную подкожную индурацию (уплотнение) [21], в настоящее время в учебниках по ревматологии [126] панникулит определяют как узелковое уплотнение кожи, ассоциируемое с узловатой эритемой и с окончанием стероидной терапии. Такое описание панникулита неуместно при характеристике состояния, которое мы обсуждаем здесь как панникулез. При панникулезе обнаруживаются ограниченные, плоские утолщения подкожной жировой клетчатки, ощущаемые как грубая дольчатость [21]. Процесс не сопровождается воспалением. Панникулез обычно выявляют по чрезмерной чувствительности кожи и сопротивлению со стороны подкожной клетчатки к скручиванию «кожи в рулон».
Скручивание пальцами кожи в рулон (или трубочку) сопровождается образованием втянутых складок на коже и в подкожной жировой клетчатке, а при скольжении ладони по поверхности кожи появляется круглая продольная складка, смещаемая вперед, что наглядно описал и проиллюстрировал Maigne [111]. Кожа приобретает специфический крапчатый, испещренный вид, она покрывается ямочками, что свидетельствует о потере нормальной эластичности подкожной жировой ткани, очевидно, вследствие изменения тургора кожи и закупорки сосудов [114]. Этот эффект «апельсиновой корки» и долго сохраняющееся вдавление (тест «древка спички»), но без признаков «ямочного» отека были прекрасно проиллюстрированы на коже спины и получили название трофедема [62]. Однако Dorland [3] определил трофедему как «заболевание, характеризующееся перманентным отеком стоп или ног», не являющееся тем, что описывали Gunn и Milbrandt [62].
Boos [21] сообщал, что панникулез иногда сочетался с симптомами «мышечного ревматизма», «мышечного напряжения» и «миогелеза», или «мышечного расплавления», потому, что топография панникулеза аналогична таковой при всех упомянутых выше состояниях. McKeag [114] рассматривал панникулез как форму фиброзита. Все эти четыре диагностических термина часто использовали для характеристики миофасциальных триггерных точек. Boos [21] обратил особое внимание на то, что свободная и подвижная подкожная жировая ткань исключает существование панникулеза. Мы обнаружили, что распределение и частота встречаемости панникулеза сходны с проявлениями дермографии (см. выше), но не обязательно у одного и того же больного.
Панникулез следует дифференцировать от болезненного ожирения (adiposis dolorosa) [21] и от грыжеподобных образований в подкожной жировой клетчатке [35, 114].
Далеко не ясно, почему у некоторых больных с миофасциальными триггерными точками обнаруживается выраженная дермография и/или панникулез, а у других — нет. Эти состояния могут быть различными формами умеренно выраженных аутоиммунных процессов. При панникулезе подкожная жировая клетчатка характеризуется повышенной вязкостью, реакция которой на барьерное освобождение путем надавливания на ТТ наводит на мысль о тиксотропии [146, 183]. Такая повышенная вязкость может быть прямым следствием активности симпатической нервной системы и, по-видимому, может взаимодействовать с триггерно-точечным механизмом в подлежащих миофасциальных триггерных точках. Скручивание кожи в трубку в качестве лечения может уменьшить проявления панникулеза и ослаблять активность подлежащей триггерной точки или делать триггерную точку более восприимчивой к лечению. Для того чтобы критически оценить взаимоотношения между активностью триггерной точки и панникулезом, необходимо хорошо продуманное научное исследование. В ходе этого исследования можно было провести отдельное лечение миофасциальных триггерных точек и панникулеза и понаблюдать, какой эффект лечение одного состояния оказывает на другое.
Компрессионный тест
Когда пациент предъявляет жалобы на миофасциальную боль, возникающую во время движения (но не в состоянии покоя), ручным надавливанием, оказываемым на мышцу, ответственную за выполнение этого движения, иногда удается предотвратить появление отраженной боли. Например, если миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывают боль при глотании, то, сильно сжав складку кожи над этой мышцей, можно блокировать боль и на время сделать глотание безболезненным. В разделе 8 главы 34 рассмотрен компрессионный тест на миофасциальные триггерные точки в разгибателях кисти, которые становятся болезненными во время захвата предметов пальцами кисти. Болезненность при отведении руки, обусловленная миофасциальными триггерными точками в верхней части трапециевидной мышцы, исчезает благодаря сильному надавливанию на нее ладонью по средней лопаточной линии во время такого отведения [89].
При помощи компрессионного теста можно наглядно продемонстрировать пациенту происхождение миофасциальных триггерных точек и миофасциальной болезненности, не причиняя ему дополнительной боли. Наслушавшись от разных врачей многочисленных теорий о происхождении боли, пациенты с недоверием могут воспринять появление очередного сложного объяснения причины своего недуга. И все же нарастание боли при надавливании на миофасциальную триггерную точку, а затем освобождение от боли при использовании компрессионного теста помогает убедить пациента в том, что боль имеет определенно мышечный источник, поддающийся устранению. Неврологический механизм, который делает эффективным компрессионный тест, может иметь отношение к механизму, ответственному за эффективность воздействия охлаждающего аэрозоля (хладагент). Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Суставная игра
Уменьшение подвижности суставов является наиболее часто встречающейся причиной функционального нарушения опорно-двигательного аппарата, приводящей к появлению болезненности в суставах, тесно взаимосвязанной с миофасциальными триггерными точками. Jacobs и Falls [79] утверждали, что функциональные нарушения суставов следует рассматривать как наиважнейший компонент заболевания суставов, а «восстановление суставной игры, по-видимому, представляет собой основу успешной мобилизации синовиальных суставов при использовании прямой и косвенной двигательной терапии во время манипуляций на больных суставах».
Исследование суставной игры осуществляется достаточно просто. Лечение, как правило, эффективное, если оно проводится своевременно и направлено именно на восстановление суставной игры в полном объеме. Излечение обычно бывает полным.
В 1964 г. Mennell [118] описал последовательность обследования больного для выявления снижения подвижности суставов (в том числе суставной игры) и способы ее восстановления. С тех пор суставную игру исследуют и оценивают врачи-остеопаты [59, 79] и физиотерапевты, тогда как многие специалисты зачастую пренебрегают этим. Подвижность сустава и объем суставной игры не могут быть индуцированы произвольным мышечным сокращением или пассивным движением сустава в пределах его нормального объема подвижности. Это не что иное, как безболезненная дополнительная подвижность сустава, являющаяся главным свойством нормального безболезненного сустава, она обязательно должна вызываться пассивным движением в суставе больного обследующим его врачом. Это движение совершается в пределах нескольких градусов, и в целом его направление перпендикулярно главной плоскости произвольного движения в этом суставе. Потеря суставной игры может быть восстановлена с помощью простой манипуляции, выполняемой искусным специалистом, владеющим адекватной техникой исследования суставов.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Ограничение объема подвижности при растягивании мышцы и записи характеристик отраженной боли помогают обнаружить, какие мышцы нужно исследовать для обнаружения активных миофасциальных триггерных точек; пальпаторное исследование и наблюдение феноменов, обусловленных миофасциальной триггерной точкой, помогут с большой точностью определить, какая мышца ответственна за происхождение
