class="p1">Эффективность почти всех способов удлинения мышцы и восстановления ее до полной длины может объясняться с помощью интегрированной гипотезы (см. гл. 2, раздел Г). Стойкое сокращение саркомеров в сократившихся узлах, находящихся в местах расположения миофасциальных триггерных точек, обязательно должно устраняться каким-либо эффективным путем. Удлинение стойко сократившихся саркомеров, расположенных в таких узлах, с помощью медленного и постоя ною растягивания и применение увеличивающих длину мышцы способов, очевидно, обусловливает постепенное восстановление нормального взаимодействия на границе между молекулами актина и миозина и способствует снижению энергетических затрат. Когда саркомеры достигают своей полной длины при растягивании, наблюдаются минимальное их перекрытие и значительное уменьшение энергетических затрат. При этом прерывается порочный энергетический круг. Длительно существующее увеличенное напряжение саркомеров, находящихся в состоянии стойкого сокращения, может вызвать разрыв актиновых связей с линиями Z [44]. Если этот разрыв будет полным, могут появиться сегменты с пустой сарколеммой, видимые при световой микроскопии среди мышечных волокон в биопсийном материале, взятом на уровне месторасположения миофасциальной триггерной точки у собак [153] и у больных с миогелезом [136].

Способ охлаждения и растягивания. Ключевым моментом при лечении миофасциальных триггерных точек является удлинение мышечных волокон, укорачивающихся под влиянием механизма функционирования миофасциальной триггерной точки. После публикации первого издания данного тома форсированное пассивное растягивание иногда сочетали с применением охлаждения специальным аэрозолем (хладагент). Во втором издании тома I особо подчеркивается эффективность намного более осторожного растягивания мышцы, основной термин «расслабляй» («take up the slack») используется для того, чтобы определить силу, достаточную для удлинения мышцы до следующего барьера (до начала противодействия, или сопротивления, последующему удлинению).

Сначала необходимо медленно растягивать, т. е. удлинять мышцу, пока не будет достигнут барьер (быстрое возрастание сопротивления мышцы продолжающемуся движению), а затем удерживать мышцу в таком напряжении. Эта степень растягивания мышцы должна оставаться безболезненной для пациента, хотя он будет ощущать определенное мышечное напряжение. Во время неповреждающей, ритмичной, перемежающейся обработки пораженной зоны охлаждающим аэрозолем продолжают осторожно надавливать на растянутую мышцу, чтобы поддержать ее на уровне барьера сопротивления. Сохраняя полное расслабление уже растянутой мышцы, врач может сосредоточиться на попытке установления контакта с больным, подбодрить и успокоить его. Когда мышца освободится от напряжения, желательно осторожно добиться ее полного расслабления, чтобы перестроить новую позицию ее растягивания, которое снова заставляет мышцу преодолевать барьер сопротивления.

Эффективность способа охлаждения и растягивания возрастает, если чередовать охлаждение аэрозолем с постизометрической релаксацией и координированными циклами дыхательных движений. После каждого периода сокращения и релаксации мышцу несколько сдвигают, чтобы преодолевать новый ограничивающий подвижность барьер.

Судорожного подергивания мышцы или ее внезапной нагрузки со стороны больного необходимо избегать как во время растягивания мышцы, так и после; этого. Достижение полной нормальной длины мышцы является основным условием полной реактивации ее миофасциальных триггерных точек и избавления от отраженной боли, а достижение окончательных степеней растягивания может стать необходимым, решающим, критическим.

Искусство, овладеть которым быстро удастся, к сожалению, не всем врачам, состоит в том, чтобы почувствовать скованность мышц больного и точно найти барьер сопротивления, который появляется в определенном положении мышцы. С некоторыми мышцами, особенно с большими и сильными, на уровне барьера сопротивления необходимо действовать мягко и осторожно, чтобы дать им возможность освободиться от напряжения, тогда как применение чрезмерной внешней физической силы может повредить пациенту, вызывая болезненные ощущения после лечения и повышая раздражимость миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышечных волокон. Врач обязан предупредить пациента, что, если процедура станет болезненной, тот немедленно должен сообщить об этом, а не терпеть физические страдания. Концепция «нет боли — нет выигрыша» не может быть использована в данной ситуации.

После полного завершения процесса растягивания возвращение к длине мышцы в состоянии покоя должно быть осторожным и постепенным, а пациент не должен перегружать мышцу, внезапно перенеся на нее часть массы тела.

Если мышца выглядит полностью расслабленной вскоре после достижения полного объема подвижности мышцы, вместо повторения процедуры охлаждения и растягивания можно применить один из множества модифицированных альтернативных способов, а именно:

(1) охлаждать аэрозолем функционально параллельные или соседние мышцы, которые также могут быть укорочены вследствие наличия в них латентных миофасциальных триггерных точек;

(2) просить пациента осторожно растянуть мышцу путем сокращения ее антагонистов (однако если больной действует излишне старательно, что приводит к сокращению поврежденной мышцы, то желательный эффект достигнут не будет);

(3) провести несколько циклов постизометрического расслабления, сопровождая его направленным движением глаз и координированным выдохом, при этом особое внимание следует уделять координированному брюшному (диафрагмальному) дыханию;

(4) освобождение от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее;

(5) выполнение больным нескольких циклов движений в полном объеме, возможном для этой мышцы, а затем применение способа охлаждения и растягивания.

Прямой способ избавления от триггерных точек путем растягивания мышцы. Прямое растягивание пораженной мышцы с использованием мануальных усилий нашло свое место в данном томе «Руководства» под названием «Освобождение от триггерных точек путем растягивания мышцы». Кисти обеих рук врача располагаются рядом с точками прикрепления мышц, осторожно отделяя друг от друга до тех пор, пока не появится ощущение тканевого барьера. Такое мышечное напряжение вызывает удлинение мышцы и окружающих ее соединительнотканных образований. Этот способ освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания пораженной мышцы выполняется после предварительного охлаждения ее либо поглаживанием куском льда, либо обработкой охлаждающим аэрозолем, что помогает освободить мышцы от напряжения.

Авторы, которые пишут о миофасциальном рилизе, используют тот же способ освобождения от мышечного напряжения, но редко связывают его эффективность с инактивацией миофасциальных триггерных точек; кроме того, они не используют перемежающие охлаждения. Они пользуются общей терминологией и придают большее значение освобождению миофасциальных тканей, чем избавлению от мышечного напряжения. Лучше всего освобождать от напряжения ткани обоих видов (мышцы и фасция).

Перкуссия и растягивание. Этот способ освобождения от мышечного напряжения начинают с пассивного удлинения мышцы до возникновения сопротивления. Врач или пациент твердой резиновой колотушкой или перкуссионным молотком ударяет не менее 10 раз по месту, где находится миофасциальная триггерная точка. Делать это нужно медленно, не чаще одного удара в секунду, но не реже одного удара за 5 с; более размеренное поколачивание (но скорость нанесения ударов по миофасциальной триггерной точке должна находиться в этом диапазоне), по-видимому, более эффективно. Эта процедура может усилить или заменить перемежающееся охлаждение с растягиванием. Доктор Travell считала, что ее особенно целесообразно применять при самолечении квадратной мышцы спины, а также для воздействия на плечелучевую мышцу, длинные разгибатели пальцев кисти и короткую и длинную малоберцовые мышцы. Процедуру не следует применять для воздействия на мышцы переднего и заднего отделов голени из-за возможности развития синдрома сдавления миофасциальных футляров, если возникнут внутримышечные кровотечения и