точек) позволило ослабить выраженность симптомов и признаков ТТ у большинства больных после 10 сеансов массажа. Уменьшение болезненных ощущений сопровождалось увеличением уровня содержания сывороточного миоглобина после первых сеансов, но не в конце курса массажа, когда выраженность симптомов ослабела, а болезненность при прикосновении и напряжение узла, подвергшегося массажу, заметно снизилась. Результаты этого научного исследования были иллюстрированы на рис. 2.29. Контрольный массаж нормальной мышцы не сопровождался заметным повышением уровня сывороточного миоглобина. Это позволило предположить, что мышечные волокна в месторасположении миофасциальных триггерных точек и сократившихся узлов более чувствительны к механической травме, чем здоровые мышечные волокна, и что местное воздействие на ткани может способствовать инактивированию миофасциальных триггерных точек, которые порождают симптомы.

Этот способ глубокою массажа не является глубоким фрикционным массажем но Супах [37], который он выполнял поперек продольной оси мышечных волокон. Способ Супах более тесно взаимосвязан со струнным массажем, о чем будет говориться несколько позже.

Струнный массаж. Струнный массаж сходен с глубоким поглаживающим массажем, за исключением того, что играющий, как на струнах, палец «пробегает» поперек уплотненных пучков мышечных волокон на уровне миофасциальных триггерных точек и над узлами от одной стороны мышцы к другой. Палец врача смещается перпендикулярно скорее поперек мышечных волокон, чем вдоль их продольной оси. Этот тип массажа используется, в частности, для воздействия на центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные почти в середине брюшка мышцы.

Струнный массаж заключается в медленном движении пальца врача перпендикулярно продольной оси середины мышечного волокна до тех пор, пока не натолкнется на туго напряженный узел миофасциальной триггерной точки. В этом месте сохраняется легкий контакт, пока врач не почувствует освобождение (расслабление) тканей под кончиком пальца. Кончик пальца продолжает смещаться последовательно поперек напряженного узла, шаг за шагом, до тех пор, пока уплотненный мышечный пучок не расслабится. Расслабленное и глубокое координированное брюшное дыхание облетает общую релаксацию больного в период фазы выдоха.

Данный тип массажа приемлем лишь для некоторых мышц, например жевательной и внутренней крыловидной, поскольку в данном случае можно выполнить прямую пальпацию их через тонкий слой слизистой оболочки, что предпочтительнее, чем массаж через толстые кожные или подкожные ткани.

Фрикционный массаж. Целью фрикционного массажа является мобилизация поверхностных тканей над подлежащими структурами, чтобы улучшить их подвижность [11]. Он сходен со способом прощупывания свернутой в трубку кожной складки, чтобы уменьшить тугоподвижность подкожных тканей, обусловленную панникулезом (разд. 8, см. выше). Относится к дополнительным способам массажа. Не рассматривается как специфическое средство терапии при миофасциальных триггерных точках.

Массаж льдом. Массаж льдом может использоваться двумя различными путями и с разными целями:

(1) перемежающееся охлаждение льдом вместо распыления охлаждающего аэрозоля (хладагент) в качестве варианта способа охлаждения и последующего растягивания, так, как это было описано ранее в данной главе «Руководства»;

(2) местное прикладывание льда для избавления от боли, что будет обсуждено ниже в этом разделе главы.

Периостеальная (надкостничная) терапия. Периостеальная (надкостничная) терапия является способом ритмичного массажа, который выполняют над костными выступами тела [179]. Ее не следует путать с методами лечения миофасциальных триггерных точек. Волнообразное надавливание осуществляется в течение 2–4 мин. Каждая полуволна снижения или нарастания давления длится 4-10 с. Давление в области надкостницы вблизи болезненных костных выступов оказывают большим пальцем или суставами пальцев кисти. Мы согласны с Vogler и Kraus [179] в том, что механизм избавления от боли в таких случаях существенно отличается от такового при надавливании кончиком пальца.

Косвенные способы

Остеопатические способы, применяемые для избавления от болезненных при прикосновении точек, были описаны Jones в 1981 г. [85] с позиций растяжения и противорастяжения (термины, которыми пользуются врачи-остеопаты [53]), а в 1997 г. послужили основой для книги по позициональному способу избавления от триггерных точек, опубликованной хиропрактиками и физиотерапевтами [39], базирующейся на остеопатическом образце соматических нарушений. Такой косвенный способ основан на выборе положения тела для освобождения от болезненных точек, представляемых как фокусы сокращения, расположенные в миофасциальных тканях. Болезненные точки, по-видимому, не имеют отношения к болезненным точкам при фибромиалгии, но хорошо вписываются в концепцию миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышечных волокон. Авторы [39] не делают четких различий между болезненными точками при фибромиалгии и истинными миофасциальными триггерными точками.

Kuchera и Kuchera [94] так с клинической точки зрения охарактеризовали способ растяжения и противорастяжения по Jones. Около 146 болезненных при прикосновении точек можно найти у человека. Мышечная боль, слабость и субъективное ощущение повреждения представляют собой главные проявления боли, которые развиваются в антагонистах и в синергистах. В комфортном положении тела эта точка Jones становится расслабленной при повторном тестировании, а ее положение является одним из сопутствующих признаков растяжения. Положение комфорта в общем поддерживается в течение 90 с, пока с помощью перемежающейся (интермиттирующей) тестирующей пальпации не удастся ощутить освобождения от напряжения, затем части тела медленно возвращаются в свое нейтральное положение. Если поза плохая, это может привести к рецидиву «миофасциальных точек», которые, как полагают, могут быть следствием некоторых форм функционального растяжения [94].

В книге Jones [85] по растяжению и противорастяжению было показано и названо месторасположение 65 болезненных при прикосновении точек. Большинство названий определяло главные костные признаки, и неясно, какая мышца (или мышцы) прикреплялась к данному костному образованию в этом месте. Девять из 65 миофасциальных точек располагалось в местах прикрепления названных мышц; 44 точки располагались либо в районе прикрепления мышц, в котором могла бы располагаться миофасциальная триггерная точка, либо (иногда) в мышечном брюшке (месторасположение центральной миофасциальной триггерной точки); 12 точек локализовались на костях, в тех местах, где не было прикрепления мышц.

Lewit [101] рассматривал точки Jones как болезненные при прикосновении участки в мягких тканях. Эти болезненные участки часто обнаруживают в местах прикрепления мышц к костным образованиям, там, где проявляется энтезопатия, нередко сопровождаемая болезненностью.

Если эти болезненные точки Jones часто находятся в тех же местах, что и миофасциальные триггерные точки, расположенные в области прикрепления мышц к костным образованиям, то найти их будет легко. В первую очередь следует обратить внимание, находится ли центральная миофасциальная триггерная точка в уплотненном пучке мышечных волокон, прикрепляющихся к костным образованиям там, где располагается болезненная точка Jones. Если это имеет место, то было бы очень интересно измерить раздражимость центральной миофасциальной триггерной точки и триггерной точки, расположенной в месте прикрепления до лечения и после него. Центральную миофасциальную триггерную точку можно устранить специальной терапией (например, обкалыванием или способом местного надавливания); точку Jones можно устранить соответствующей позиционной освобождающей от боли терапией или обоими вышеуказанными способами, предназначенными для лечения третьей группы субъектов. Каждый лечебный способ может обладать теми или иными преимуществами.

Миофасциальный релиз

Миофасциальный релиз (избавление) представляет собой