Шрифт:
Закладка:
На самом деле истинное нарушение роста эндометрия случается не так часто. В первую очередь это происходит при повреждении росткового слоя в результате травмы (агрессивное выскабливание полости матки, гистерорезектоскопии) или воспаления (послеродовые или постабортные эндометриты, крайне редко туберкулез).
Важно отличать истинный эндометрит (воспаление эндометрия) от псевдоэндометрита, который ставят практически всем на основании гистологического исследования после выскабливания. Гистологи ставят вам хронический эндометрит исключительно на основании присутствия множества лейкоцитов, но это неверно. Важен тип лейкоцитов, которые инфильтрируют ткань. Для уточнения их типа проводится дорогое иммуногистохимическое исследование. В целом этот анализ необходим преимущественно в случае неудачных попыток ЭКО при хорошем качестве эмбрионов.
Также эндометрит ставят при УЗИ. Есть отечественная школа, которая разработала критерии для постановки этого диагноза. Увы, но кроме этой российской школы нигде больше таких критериев не обнаружили. Проще говоря, УЗИ-критериев эндометрита не существует.
Резюмирую!
• эндометрий не надо выращивать, если нет овуляции и не зреют фолликулы;
• надо стимулировать овуляцию, и эндометрий вырастет сам;
• главное, это не толщина эндометрия, а его структура;
• истинное поражение эндометрия случается крайне редко;
• диагноз эндометрит можно установить только методом иммуногистохимии, обычная гистология в подавляющем большинстве случаев ставит такой диагноз необоснованно;
• «Дивигель», «Прогинова», «Фемостон» не нужны для выращивания эндометрия (за исключением протоколов ЭКО), эти же препараты не помогут вырастить эндометрий, если его подавляет «Клостилбегит», меняйте препарат для стимуляции.
Хронический эндометрит
В рамках этого поста я хотел бы не только рассказать об одном из самых противоречивых диагнозов в гинекологии, но и показать на примере, насколько сложна медицинская наука и как мало в ней простых и однозначных клинических ситуаций. Сразу же хочу предупредить — не стоит по приведенным мною описаниям ставить себе диагнозы и проводить лечение, всё будет выглядеть очевидным и логичным, но это лишь видимость.
В отношении острого воспаления слизистой оболочки матки — острого эндометрита — у гинекологов нет никаких вопросов. Это состояние возникает как осложнение после родов, абортов, хирургических манипуляция или в результате заражения инфекциями, передающимися половым путем, например, гонореей. Лечение несложное, быстрое и чаще всего не приводит ни к каким последствиям. Диагноз ставится вовремя из-за очень характерной клинической картины.
Хронический эндометрит (ХЕ) — отдельное заболевание. Оно не имеет выраженных клинических проявлений, точнее они есть, но они неспецифичные: периодические кровянистые выделения, боли внизу живота, боли при половой жизни, выделения из половых путей и еще несколько. Обратите внимание, что вы тут же можете заподозрить у себя это заболевание. Именно об этом я вас предупреждал. Эти симптомы неспецифичны и могут быть при множестве других гинекологических заболеваний и даже наблюдаться в норме. Согласно отдельным исследованиям (оценка удаленных маток по поводу различных доброкачественных заболеваний) ХЕ встречается у 10–11 % женщин в общей популяции, но у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности (более 2-х прерываний беременности при генетически нормальном эмбрионе) частота заметно выше — 30–55 %.
При ХЕ нет яркой картины воспаления, ткань эндометрия инфильтрируется плазмоцитами (вид В-лимфоцитов) — это самый отличительный признак ХЕ. Кроме этого, происходит перестройка самого эндометрия: увеличивается количество стромального компонента, меняется количество желез, нарушается экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также изменяется иммунный статус эндометрия. Короче, ХЕ нарушает работу эндометрия по подготовке и обеспечению имплантации, что и отражается на трех основных проявлениях ХЕ: бесплодие, невынашивание и отсутствии имплантации нормальных эмбрионов при проведении ЭКО.
Микробный состав, ответственный за развитие ХЕ, хорошо изучен: это обычная условно-патогенная флора — стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, микоплазмы, гарднереллы, бактероиды и т. д. Сразу же должен отметить, что микрофлора влагалища и шейки матки не отражает микробный состав в полости матки, то есть мазки и посевы из шейки и влагалища не несут никакой информации о том, что творится в полости матки. Это значит, что если у вас выявили всё, что я перечислил, нельзя предполагать, что у вас есть ХЕ или повышены риски его развития. Подобная флора постоянно может присутствовать в нижних половых путях и не оказывать никакого негативного эффекта. Почему она попадает в полость матки и вызывает ХЕ, неизвестно. Для оценки микробиома полости матки сейчас используют анализ аспирата из полости матки методом ПЦР в реальном времени. Однако всем подряд это делать не надо, так как наличие микробов в полости матки не означает, что есть картина ХЕ.
Диагностика ХЕ крайне противоречива. Рутинная окраска, использующаяся при гистологическом исследовании биопсийного или хирургического материала, не позволяет поставить диагноз ХЕ, так как не может отличить плазмоциты от других клеток, а именно наличие плазмоцитов подтверждает диагноз. Поэтому для постановки диагноза ХЕ используют иммуногистохимическую окраску, она позволяет выявить CD-138 лимфоциты, которыми и являются плазмоциты, а также оценить другие маркеры, характерные для ХЕ (маркеры пролиферации, апоптоза, соотношение рецепторов к половым гормонам). Исследователи отмечают, что нет общепринятых стандартов проведения и оценки результатов такого исследования, что может ставить под сомнение частоту выявления ХЕ в образцах тканей.
Дополнительным методом диагностики ХЕ является гистероскопия (осмотр полости матки эндоскопом). При этом выявляются: отечность поверхности эндометрия, микрополипы (до 1–2 мм), изменение цвета эндометрия и наличие красных ободков вокруг желез. Никаких УЗИ-признаков ХЕ не описано, поэтому по УЗИ ХЕ не ставится.
Главный вопрос: надо ли диагностировать и лечить ХЕ всем? Ответ: НЕТ. Как я уже отмечал выше, ни УЗИ, ни обычная гистология подобный диагноз поставить не могут (при этом в подавляющем большинстве заключений признаки ХЕ описывают). Иммуногистохимическое исследование — довольно дорогой анализ (15–35 тыс.), гистероскопия — миниоперация, требующая наркоза. Заниматься выявлением ХЕ необходимо только при наличии: повторных проблем с имплантацией эмбрионов в протоколах ЭКО; привычном невынашивании беременности при исключении других причин (АФС, пороки матки, генетика и т. д.); бесплодии при достоверном исключении всех других причин (овуляция, трубы, спермограмма, генетика). Да, было показано, что в описанных ситуация лечение выявленного ХЕ существенно повышает шанс (на 30–60 %) на рождение ребенка. Лечение ХЕ несложное. Предложены две схемы. Первая линия: «Доксициклин» 100 мг 2 раза в день 14 дней, и вторая линия (при неэффективности первой): «Ципрофлоксацин» 400 мг один раз в день + «Метронидазол» 500 мг 2 раза в день 14 дней. Обе схемы приводят к излечению в среднем в 85–90 % случаев. Привожу эти схемы специально, чтобы вам при выявлении истинного ХЕ не назначали другие препараты или избыточные схемы. После лечения обязательно требуется повторный контроль биопсийного материала. Хотел бы сразу же
