опасаясь, что их обвинят или пристыдят. Системный взгляд" на несчастные случаи, который Морат внедрял в больнице, более точно отражает реальность. Большинство несчастных случаев, - часто объяснял Морат, держа в руках губку со швейцарским сыром, - происходит в результате ряда мелких сбоев в технологическом процессе, а не из-за ошибки одного человека.

Неудивительно, что поначалу преданные своему делу медицинские работники Детской больницы отнекивались. Они просто не верили, что в их больнице есть проблемы с безопасностью. Возможно, многие из них в частном порядке пережили инцидент, связанный с безопасностью, но чувствовали себя одинокими в своем стыде. Никто раньше не говорил об этих неудачах открыто.

Полагайтесь на расследование

Перед Морат встала сложная задача: как помочь людям увидеть и принять неудачи своей больницы? Вместо того чтобы удвоить свою логику - "Вы работаете в сложной системе, склонной к ошибкам, разве вы не видите? Все будет идти не так!" - она предложила врачам поразмышлять о своем опыте работы с пациентами на той неделе, а затем спросила: "Все ли было так безопасно, как вам хотелось бы?". Ее вопрос с пожеланиями открыл шлюзы. Большинство людей побывали в ситуации, которую Морат назвала "ситуацией в здравоохранении , когда что-то не заладилось", и, поразмыслив над многими замеченными ими проблемами, они захотели поговорить о том, что произошло и как можно улучшить ситуацию.

Для руководства инициативой Морат создала Руководящий комитет по безопасности пациентов (PSSC) на сайте . Ключевой элемент созданной ею системы - PSSC - представлял собой межфункциональную, многоуровневую команду, чтобы обеспечить учет мнений сотрудников из всех подразделений больницы. Еще одним новым элементом стала политика, призванная облегчить людям возможность рассказывать об ошибках, - так называемая политика безупречного информирования. Вспомните из главы 3, что подобная политика существует во многих компаниях и семьях, серьезно относящихся к безопасности. Вместе с новой политикой появились новые инструменты и процедуры, позволяющие сотрудникам на всех ступенях иерархии общаться конфиденциально, не опасаясь наказания. Как и в авиации, это не только дало людям право голоса, но и позволило больнице собрать данные о слабых местах в системе и местах, где все может пойти не так. Использование повествовательного формата позволило составлять отчеты о происшествиях с множеством причин, а не с одной.

Новый язык

Еще одним элементом системы безопасности пациентов стало то, что Морат назвал Words to Work By - список предложенных терминов, призванных помочь переключить мышление с обвинения на обучение. Морат заменил нейтрально звучащие слова, такие как исследование, на более угрожающее слово расследование, которое заставляло людей обороняться. Еще одним новым элементом стало введение фокусированных исследований событий - небольших групп, которые собирались для выявления всех причин несчастного случая вскоре после того, как он произошел. Результаты этих сессий часто помогали усовершенствовать процессы, чтобы предотвратить подобные ошибки, - словом, средство для решения проблем второго порядка! Если глубже вникнуть в суть этих сессий, то можно обнаружить набор четких норм и основных правил, способствующих откровенности и обеспечению конфиденциальности. Модераторы, прошедшие обучение психологической безопасности, обращали пристальное внимание на невербальные сигналы, которые могли бы показать, что кто-то чувствует себя неловко или не решается поделиться инакомыслием. Фокусированные исследования событий также включали в себя документирование результатов, чтобы все полученные знания можно было анонимизировать и распространить по всей организации.

Синергия

Очевидно, что простой перечень этих элементов не сможет сразу передать силу, создаваемую их совместной работой. Слова, с которыми нужно работать, укрепляют готовность сообщать об ошибках, которой способствовало информирование без вины. Обучение преобладанию ошибок сочетается с системным взглядом на медицинские происшествия, чтобы устранить стыд и вину, и так далее. Целое - это больше, чем сумма его частей. Но вы знаете, что разработанная вами система обучения работает, когда она сама начинает генерировать новые, поддерживающие элементы. Именно это и произошло в Детской больнице.

Передовые медсестры придумали и внедрили еще два элемента системы безопасности пациентов: Команды действий по обеспечению безопасности и журналы "Хорошие уловки". Команды действий по безопасности - это самоорганизованные группы медсестер, которые собирались для выявления и снижения потенциальных опасностей в своих клинических зонах. Действительно, решение проблем второго порядка. Журналы хороших уловов - это способ отмечать незначительные промахи: документируя хорошие уловы, медсестры выявляли дополнительные возможности для улучшения процесса.

Как и система в компании 3M, которая поддерживала интеллектуальные неудачи людей, способствуя инновациям в продукции, и система в компании Toyota, сделавшая улучшение качества второй натурой, Children's Minnesota создала надежную систему обучения, превратившую всех в активных участников процесса обеспечения безопасности пациентов. Подход Мората напоминает нам о том, что разработка системы - это не просто приход в организацию и щелчок одним выключателем. Это переключение нескольких выключателей и понимание того, как они работают как система.

Сегодня, когда я преподаю кейс по компании Morath, который мы с Майком Роберто и Анитой Такер написали в 2001 году, я поражаюсь тому, как студенты - и руководители, и студенты MBA - поначалу пытаются понять, как работает система в целом. Они склонны перечислять части и диагностировать их, одну за другой, как плохие или хорошие, не замечая леса за деревьями. Но, как и в "Пивной игре", когда лампочки загораются - когда студенты понимают, что целое - это больше, чем части, - это захватывающе и мощно.

Понимание систем для лучшего преодоления неудач

Осознание динамики систем - последняя из трех компетенций, необходимых для освоения науки о том, как правильно терпеть неудачи. После самоанализа и осознания ситуации следует осознание системы. Овладение осознанием системы начинается с обучения себя поиску целого, а не приближению, как мы обычно делаем, к частям. Речь идет о том, чтобы расширить фокус внимания, пусть даже ненадолго, чтобы пересмотреть границы и увидеть более крупное целое и взаимосвязи, которые его формируют.

Большая часть нашего образования и опыта работы научила нас диагностировать и становиться экспертами по деталям, упуская из виду ценность рассмотрения взаимосвязей, которые связывают их воедино. Мы можем научиться видеть и ценить системы и использовать эти знания для уменьшения количества предотвратимых отказов.

Не забывайте, что понимание систем помогает нам увидеть, что мы не несем полной ответственности за все неудачи в нашем окружении. Это не означает, что мы не должны сбрасывать со счетов свой вклад в неудачи, а скорее помогает нам понять, что мы являемся частью больших систем со сложными взаимосвязями, некоторые из которых мы не в состоянии предсказать или контролировать. Это понимание сыграло важную роль в современном движении за безопасность пациентов, в частности в том, что оно помогает