Шрифт:
Закладка:
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
К состояниям, сопровождающимся болезненностью при прикосновении или болью в груди, помимо наличия миофасциальных триггерных точек в большой грудной мышце, относятся приступы стенокардии, разрыв брюшка большой грудной мышцы [101], тендинит сухожилия двуглавой мышцы, плеча, надостной мышцы, бурсит подакромиальной синовиальной сумки, медиальный и латеральный эпикондилит, радикулопатия на уровне С5—С6, радикулопатия на уровне С7—С8, межреберная невралгия, радикулопатия, раздражение бронхов, плевры или пищевода, грыжа с рефлюксом пищевода, вздутие или растяжение желудка газами, медиастинальная эмфизема [8], скопление газов в области селезеночного угла кишечника [18] и даже рак легкого.
Напряжение грудной мышцы может ассоциироваться с недостатком подвижности в среднегрудной области. Самолечение рассмотрено в следующем разделе главы.
Когда активные миофасциальные триггерные болевые точки появляются в левой большой грудной мышце, отраженную боль часто путают с болью при сердечно-сосудистой недостаточности [21, 53, 64]. Боль в области груди, продолжающаяся длительное время после острого инфаркта миокарда, нередко возникает именно вследствие появления миофасциальных триггерных точек [35, 78, 79, 83].
Иногда болезненности мышц сопутствуют проявления фибромиалгии, характеризующейся болью над грудинореберным суставом II ребра. Это состояние можно перепутать с реберным хондритом или ошибочно диагностировать как энтезопатию, обусловленную миофасциальной триггерной точкой большой грудной мышцы, расположенной в уплотненных пучках мышечных волокон, прикрепляющихся к этому грудинореберному суставу. И наоборот, активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в подключичной мышце, могут неправильно диагностироваться как миофасциальные триггерные точки, лежащие выше, в большой грудной мышце.
К некоторым не столь часто встречающимся несердечным скелетным синдромам, проявляющимся болью и болезненностью в грудной клетке, относятся синдром грудной стенки [21], синдром Титце [45, 55, 84], реберный хондрит, синдром чрезмерной чувствительности мечевидного отростка, прекардиальный синдром задержки [9, 82], синдром соскальзывания ребра [38] и синдром вершины ребра [66]. Каждого больного необходимо тщательно обследовать, чтобы определить, являются ли симптомы частично или полностью следствием воздействия миофасциальных триггерных точек большой грудной мышцы. Каждый больной должен сообщать, если он избавляется от боли после обкалывания нежной болезненной области местноанестезирующим препаратом, независимо от того, обследовали его на наличие миофасциальных ТТ или нет. Однако не следует забывать о том, что избавление от боли через обкалывание болезненной зоны является свидетельством существования у пациента миофасциальных триггерных точек.
При исследовании происхождения боли в стенке грудной клетки некардиальной этиологии у 100 пациентов Wise и соавт. [99] обнаружили у 69 из них болезненность в стенке грудной клетки. Очевидно, больных не обследовали специально на миофасциальные триггерные точки и S больным был поставлен диагноз фибромиалгии; у двоих из S пациентов выявили боль, провоцируемую надавливанием кончиком пальца на болезненную область. Однако подобную «вызываемую» боль наблюдали у меньшинства больных, у большинства из которых можно было бы подозревать наличие миофасциальной боли на почве триггерных точек. Чтобы воспроизвести боль у таких пациентов, необходимо надавить непосредственно на миофасциальную триггерную точку. И если не проводить специального физикального обследования, направленного на поиск миофасциальных триггерных точек, их можно просто не заметить.
Такое же исследование [56] на 62 взрослых пациентах, направленных на ангиографию сосудов сердца, включало особое обследование с целью обнаружения мышечно-скелетных источников происхождения боли. Из 7 больных (11 %), у которых боль в стенке грудной клетки была воспроизведена при выполнении физической нагрузки во время обследования, у 5 были получены нормальные ангиограммы и был поставлен диагноз «нестенокардическая боль в груди». У этих больных мышцы не исследовали на миофасциальные триггерные точки, а диагноз был поставлен, очевидно, без тщательного обсуждения. Третья группа исследователей [13] высказала предположение, что у 20 % из этих больных, обследованных с применением ангиографии с целью выявления причины возникновения боли в грудной клетке, вызывающей главное функциональное нарушение, сосуды сердца были здоровыми. Причина возникновения боли у этих пациентов не была выявлена. Авторы, выполнившие это исследование, не имели представления о миофасциальных триггерных точках.
У пациента, обратившегося к врачу с жалобой на боль в молочной железе и чрезмерную чувствительность соска даже при легком прикосновении одежды, ответственные за это состояние триггерные точки могут располагаться по латеральному краю большой грудной мышцы [80, 95] (см. рис. 42.1, в). Представьте, какое облегчение испытывает паииент, когда понимает, что боль была вызвана вполне устранимой причиной — миофасциальной триггерной точкой, а не являлась проявлением боли тяжелого заболевания (например, рака).
Отличие боли кардиального происхождения
Многие специалисты обратили внимание на то, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, могут имитировать болезненные симптомы, свойственные приступам стенокардии [36], и проиллюстрировали сходные паттерны отраженной боли из миофасциальных триггерных болевых точек в ключичной и реберной частях большой грудной мышцы [6], а также по ее медиальному и латеральному краям [7]. Интенсивность, характер и распределение истинной сердечной боли могут быть в деталях воспроизведены болью, отраженной из активных триггерных точек в мышцах передней стенки грудной клетки [53, 77, 94]. Несмотря на то что эти болевые паттерны имитируют сердечные боли, вариабельность миофасциальной боли на почве триггерной точки в ответ на физическую активность более широкая, чем боли при приступах стенокардии.
Точная диагностика активных миофасциальных триггерных точек на основе их специфических признаков и симптомов, а также драматического ответа на местное лечение НЕ исключают заболевания сердца. Дополнением к этому «диагностическому вызову» служит факт, что некардиальная боль может индуцировать преходящие Т-волновые изменения в ЭКГ [28]. Заболевания сердца могут сосуществовать с другими причинами болей в области груди, и их необходимо исключать при помощи соответствующих тестов на состояние сердечной деятельности [66].
При жалобах на одностороннюю окологрудинную боль у врача обязательно должно возникнуть подозрение на наличие окологрудинных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в большой грудной мышце (см. рис. 42.2, а). Вместе с тем следует знать, что боль истинно сердечного происхождения может быть временно или даже полностью устранена использованием охлаждающего аэрозоля [79, 86, 93] или при помощи подкожного введения в область распространения отраженной боли растворов новокаина [32, 61]; эти мероприятия также сразу устраняют боль миофасциального происхождения. Следовательно, избавление от боли при помощи охлаждающего аэрозоля или введения местноанестезирующих препаратов не должно предприниматься с диагностическими целями, чтобы исключить ишемию миокарда как причину возникновения боли [77].
С другой стороны, исчезновение боли после приема нитратов не гарантирует того, что боль возникла именно вследствие недостаточности коронарной артерии, потому что плацебо в равной степени являются эффективными и при стенокардии [29]. Более того, нитраты расширяют не только коронарные артерии, но и периферические сосуды и иногда освобождают
