точка встречается только на правой стороне тела, за исключением случаев situs inversus. Участок болезненности, расположенный в области миофасциальной триггерной точки, ассоциируется с эктопическим сердечным ритмом, но не с болью. В этой области (над соседними ребрами или между ними) могут находиться другие болезненные точки, не имеющие отношения к сердечной аритмии.

Подключичная мышца (рис. 42.3)

В подключичной мышце (m.subclavius) могут возникать активные миофасциальные триггерные точки, отражающие боль в верхнюю конечность на этой же стороне (см. рис. 42.3). Боль охватывает переднюю часть плечевого сустава, распространяется вниз по передней поверхности и вдоль лучевой стороны предплечья, «перескакивает» локтевой сустав и запястье, чтобы снова появиться по лучевой стороне кисти. Кроме того, могут пострадать тыльная и ладонная поверхности большого, указательного и среднего пальцев.

Рис. 42.3. Подключичная мышца:

а — точки прикрепления мышцы (красный цвет) и расположение триггерной точки (X) в этой мышце;

б — распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерной точки подключичной мышцы (X).

2. АНАТОМИЯ (рис. 42.4 и 42.5)

Рис. 42.4. Точки прикрепления большой грудной мышцы (красный цвет), вид спереди (вентральный). Волокна самой верхней ключичной части большой грудной мышцы перекрывают волокна грудинной части, формируя часть вентрального слоя на уровне плечевого прикрепления. Реберные волокна закручиваются вокруг латерального края (передняя подмышечная складка), формируя тыльный слой на уровне плечевой кости. Мышечные волокна брюшной части мышцы не показаны (см. рис. 42.5).

Рис. 42.5. Полусхематичные рисунки строения мышечных волокон большой грудной мышцы.

а — обычный вентральный вид;

б — вентральный вид с поверхностными тыльными мышечными волокнами в состоянии растягивания, чтобы показать редко наблюдаемую пластинку вентрального слоя (розовый цвет);

в — мышца отвернута кнаружи, чтобы показать редко наблюдаемую дорсальную поверхность, глубокая пластинка вентрального слоя имеет вид колоды карт. Тыльный слой (красный цвет) обкручивается вокруг других мышечных волокон и прикрепляется к плечевой кости позади них.

(Из Ashley G. Т.: The Manner of insertion of the pectoralis maior muscle in man Anat. Rec. 113: 301–307,1952, адаптировано.)

В учебниках по анатомии представлены довольно противоречивые описания построения самых нижних волокон большой грудной мышцы. Но все сходятся в единодушном мнении о том, что волокна мышцы медиально прикрепляются четырьмя отдельными частями: (1) ключичные волокна (см. рис. 42.4) прикрепляются к ключице; (2) грудинные волокна прикрепляются к грудине; (3) реберные волокна прикрепляются к хрящам ребер от II до VI/VII; (4) брюшные волокна (см. рис. 42.5) прикрепляются к поверхностному апоневрозу наружной косой мышцы живота и иногда — к прямой мышце живота [3, 10, 20, 22, 39, 45, 62, 63, 81].

Все эти части мышцы были показаны авторами почти во всех анатомических атласах [1, 20, 22, 39, 45,62, 73, 81, 85]. Абдоминальную часть большой грудной мышцы чаще всего не рассматривают, а иногда она не развивается вообще [1,3].

Анатомы, за исключением Eisler [20], который выявил три слоя, согласны с тем, что латеральное окончание мышцы на плечевой кости также состоит из двух слоев, вентрального и дорсального. Оба прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (вдоль латеральной губы канавки для сухожилия двуглавой мышцы) [3, 10, 22, 39, 62, 69, 81, 85].

В 1912 г. Eisler [20] описал брюшко мышцы как длинную узкую полоску, состоящую из волокон, перекрывающих друг друга. Hollinshead [39] четко описал взаимоотношения между ключичной и грудной частями большой грудной мышцы. Некоторые другие авторы также сообщали о перекрывании этих частей грудной мышцы [3, 10, 39, 62, 76, 81]. На многих иллюстрациях видна различная степень такого перекрывания [1, 3, 39, 62, 66, 73, 81, 85], на других — нет [1, 10, 22].

Eisler [20] описал нижние грудино-реберные волокна и брюшные волокна большой грудной мышцы как особые мышечные валики, направленные по концам ее латерального отдела; и эти наиболее низко расположенные валики прикреплялись к проксимальной части плечевой кости. Hollinshead [39] также описал и изобразил на рисунках эту складчатость мышцы [39]. На некоторых изображениях большая грудная мышца представлена также [1, 10, 20, 22, 39, 62, 69, 81, 85], на других — иначе [1, 3, 73]. Изображения грудной мышцы со складчатостью и без нее иногда появляются в одном и том же издании.

Чтобы внести ясность в этот вопрос, Ashley [2] описал 60 трупов взрослых индивидов и 8 плодов. Он представил четкие схемы своих находок. Строение больших грудных мышц в большинстве случаев можно четко рассмотреть только [14] с тыльной стороны грудной мышцы, изображения которой нет ни в одном учебнике. Рис. 42.5 выполнен в четком соответствии с рисунками Ashley, на которых схематично представлено расположение мышечных волокон большой грудной мышцы. Однако его терминология была усовершенствована, чтобы сделать описание более четким.

Ashley [2] обнаружил, что латеральное сухожильное прикрепление большой грудной мышцы к плечевой кости имеет два слоя (см. рис. 42.5), каждый из которых образует свою фиброзную пластинку. Вентральный слой (названный по его прикреплению на плечевой кости) был описан Eisler [20], он состоит из шести или более перекрывающихся пластин, как колода карт. Медиально эти шесть пластинок прикрепляются к ключице, грудине и ребрам. Нижние грудинные и реберные пластины этого (поверхностного) слоя на уровне плечевой кости прикрепляются медиально как подлежащие, не складчатые, глубоко расположенные сухожильно-мышечные волокна.

Когда большую грудную мышцу рассматривают с вентральной поверхности, эти глубоко заложенные пластины скрыты более поверхностной пластинкой нижних грудинных, реберных и брюшных волокон, которые образуют складки вокруг каудального конца более глубоких пластин, чтобы прикрепиться к плечевой кости и охватить большую часть дорсального (глубокий) слоя на этом уровне. В результате складчатости расположение этих волокон меняется. Они укутывают со всех сторон прямые, нескладчатые пластины, которые обычно прикрепляются к VI ребру, иногда к V и VII ребрам. Такая осевая фасциальная пластинка соединяется со складчатой пластинкой, образуя дорсальный слой прикрепления над IX–X ребрами. Во время отдыха реберная фасциальная пластина примыкает к вентральному слою, а складчатая пластина формирует весь дорсальный слой [2].

На полусхематическом изображении (вид спереди) неповрежаенной большой грудной мышцы (см. рас. 42.5, а) четко показаны первые две перекрывающиеся пластины вентрального слоя, которые являются волокнами ключичной части и рукояточной порции грудинной части. Остальные грудинные, реберные и брюшные волокна, изображенные на рис. 42.5, а, являются поверхностными на уровне медиальных прикреплений, но образуют складки под волокнами вентрального слоя, чтобы сформировать брюшко дорсального слоя на уровне плечевой кости.

Расположение остальных пластин вентрального слоя на уровне плечевой кости видно на рис. 42.5, б благодаря ретракции складчатой