отраженной боли по верхней конечности в случае поражения миофасциальными триггерными точками лестничных мышц. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудных мышцах, ограничивают приведение лопатки, что можно проверить, положив кисть тыльной стороной на область тазобедренного сустава и двигая локоть кзади для выявления объема подвижности верхней конечности за спиной. Сравнение верхних конечностей с обеих сторон представляет собой наиболее чувствительный индикатор ограничения подвижности рук в плечевых суставах, если поражена мышца на одной стороне (однако очень редко это происходит с грудными мышцами). Другим показателем ограничения подвижности верхней конечности в плечевом суставе в связи с проблемами большой грудной мышцы служит возникновение межлопаточной боли.

Слабость грудных мышц можно определить по Kendall и соавт. [51]: если тестировать ключичную и грудинную части большой грудной мышцы на приведение в плечевом суставе в положении больного лежа на спине, верхняя конечность выпрямлена, но находится не на опоре (больной держит руку на весу), противоположный плечевой сустав врач прочно удерживает на поверхности процедурного стола. Реберную и брюшную части большой грудной мышцы тестируют, оказывая сопротивление попытке больного привести приподнятую руку косо вниз и в сторону противоположного крыла подвздошной кости.

Если величину объема растягивания в разных направлениях волокон большой грудной мышцы при веерообразных движениях верхней конечности (горизонтальное отведение, наружная ротация и подъем, как показано на рис. 42.7) тестируют в положении больного лежа на спине, врач может ощутить сопротивление уплотненного пучка мышечных волокон, а пациент — почувствовать увеличение напряжения или даже боль в поврежденной части мышцы.

Пациент с болью в грудной клетке, являющейся результатом активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, будет испытывать дополнительную отраженную боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, обусловленные сочетанными миофасциальными триггерными точками в функционально родственных мышцах плечевого пояса. Это также следует иметь в виду во время обследования больного.

Иногда на основании клинических признаков ставят диагноз грудной жабы, или стенокардии, хотя еще не получены убедительные доказательства того, что боль вызвана именно ишемией миокарда. У многих таких пациентов можно продемонстрировать, что источником боли служат миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце [21]. Больной с диагнозом стенокардии, естественно, опасается любой активности, способной спровоцировать боль. В результате этого страха лимитируется объем подвижности, что ведет к усугублению физического и психологического состояния и способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек.

Когда пациент жалуется на болезненность в области молочных желез (отраженная болезненность при прикосновении), он (или она) также может описывать свое ощущение как чувство переполнения в больной железе. При сравнении пораженной молочной железы с контралатеральной железой первая может оказаться слегка увеличенной и иметь тестообразную консистенцию. Эти симптомы и признаки свидетельствуют о нарушении лимфатического дренажа, вероятно, вследствие сдавления или рефлекторного угнетения перистальтики протоков, которая исчезает вскоре после инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек, расположенных по наружному краю напряженной большого грудной мышцы (см. рис. 42.1, в).

Симптомы внезапной острой боли в грудной мышце во время тяжелой работы могут появиться из-за разрыва брюшка мышцы. Обычно этот разрыв диагностируется по обнаружению видимого или прощупываемого изменения контуров грудной мышцы, особенно ее поврежденного брюшка, по сравнению со здоровой и неповрежденной контралатеральной мышцей [65, 101].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 42.6)

Рис. 42.6. Исследование грудинной части большой грудной мышцы на триггерные точки пинцетной пальпацией. Локальные судорожные реакции лучше всего вызывать, когда мышца находится в состоянии умеренного растягивания за счет отведения руки.

Большая грудная мышца

Большинство миофасциальных триггерных точек, выявленных в ключичной части большой грудной мышцы, и все миофасциальные триггерные точки в окологрудинной ее части выявляются поверхностной пальпацией. Миофасциальные ТТ, расположенные в промежуточной и латеральной частях грудинной и в реберной частях, лучше всего искать при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 42.6). Мышца должна быть умеренно напряжена; для этого руку отводят почти под углом 90°, чтобы максимально увеличить очаговую болезненность, выявленную в прощупываемом узле в уплотненном пучке мышечных волокон. Надавливание на болезненный участок должно вызывать у пациента боль, аналогичную той, по поводу которой он и пришел к врачу. При пальпации может возникнуть локальная судорожная реакция. Поиск в латеральной части большой грудной мышцы болезненных узлов и уплотненных пучков мышечных волокон при помощи пинцетной пальпации не представляет затруднений.

Gerwin и соавт. [25] установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются выявление уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосновении, отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. В некоторых мышцах, за исключением широчайшей мышцы спины, вызвать локальную судорожную реакцию достаточно сложно, а большая грудная мышца похожа на последнюю по степени доступности для обследования.

Чтобы найти миофасциальную триггерную точку, провоцирующую «сердечную аритмию» (см. рис. 42.2, б), в первую очередь необходимо локализовать верхушку мечевидного отростка. Затем на этом уровне справа, по вертикальной линии, посередине между краем грудины и сосковой линией, в углублении между V и VI ребрами, пытаются выявить болезненный участок. Эту миофасциальную триггерную точку обнаруживают, надавливая сверху, напротив нижнего края V ребра. Это может быть скорее межреберной миофасциальной триггерной точкой, нежели ТТ большой грудной мышцы.

Подключичная мышца

Поскольку подключичная мышца прощупывается через ключичную часть большой грудной мышцы, ее миофасциальные триггерные точки лучше всего выявлять в расслабленной мышце. Для этого расслабленную верхнюю конечность больного устанавливают в положение приведения и внутренней ротации. Врач может прощупывать центральные миофасциальные триггерные точки подключичной мышцы по латеральному краю медиальной трети ключицы, заводя большой палец глубоко и вперед под ключицу в ткани поперек уплотненных пучков мышечных волокон. Пальпация напряженного узла в уплотненном мышечном пучке через большую грудную мышцу (хотя бы под различными углами, невозможна). Следует различать миофасциальные триггерные точки в области прикрепления мышцы, где болезненность ощущается латеральнее и книзу от реберно-ключичного сустава, от центральной миофасциальной триггерной точки, локализующейся ближе к средней части ключицы.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления или ущемления нервов большой грудной мышцей не отмечено.

Укороченная под влиянием миофасциальных триггерных точек подключичная мышца оттягивает ключицу вниз, в направлении подключичных артерии и вены, при их прохождении над I ребром. У некоторых больных это сдавление может вносить определенный вклад, если даже не служить причиной симптомов сдавления магистральных сосудов и сосудистого компонента грудного выходного синдрома.

Лимфоотток из молочной железы в подмышечные лимфатические узлы обычно проходит по передней поверхности и вокруг большой грудной мышцы. Лимфатические сосуды из головной порции молочной железы могут пронизывать большую грудную мышцу и заканчиваться в подключичных лимфатических узлах [10]. Сдавление этого лимфатического протока, проходящего между уплотненными, напряженными волокнами поврежденной большой грудной мышцы, может привести к отеку молочной железы.