расслаблен и слегка наклонен. Во время медленного выдоха пациента врач распыляет хладагент (или прикладывает пакет со льдом), при этом осторожно отводя руку в горизонтальной плоскости. Обработку хладагентом продолжают после того, как больной снова начинает дыхательный цикл. Эти циклы ритмично повторяются до достижения максимального объема подвижности мышцы;

б — охлаждение и растягивание грудинной и реберной частей большой грудной мышцы осуществляются так же, как показано выше, в пункте а, за исключением того, что рука находится в положении сгибания и еще более поднята (выше горизонтали);

в — пациент находится в положении лежа на спине, хладагент наносят таким же образом, как и в пункте б, но еще до того, как будет выполнено удлинение мышцы. Затем триггерные точки грудинной части большой грудной мышцы можно инактивировать, а напряжение мышц уменьшить путем безболезненного и эффективного мануального способа освобождения от миофасциальных триггерных точек. Кистью одной руки врач стабилизирует грудину и нижнюю часть мышцы, а кистью другой руки в то же время медленно оказывает противодействие в дистальном конце плечевой кости, освобождая ткани до ощущения сопротивления с их стороны (барьер). Другой способ избавления от влияния триггерных точек показан на рис. 12 8, а.

Исправление осанки «округлых плеч» и поддержание правильной и динамической позы являются главными условиями длительного избавления от боли или тугоподвижности большой грудной мышцы, обусловленной существующими в ней миофасциальными триггерными точками (см. гл. 41).

Помимо способа охлаждения и растягивания, описанного здесь, эффективны и другие способы избавления от центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, включая освобождение от миофасциальных ТТ путем надавливания на них, постизометрическую релаксацию, способ «сокращения и расслабления» и способ, описанный в гл. 3, разд. 12. Для того чтобы освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, необходимо в первую очередь инактивировать центральные триггерные точки, которые их порождают. Некоторые врачи применяют косвенные способы избавления от триггерных точек в местах прикрепления мышц [47], хотя и не диагностируют их как таковые.

Для охлаждения и растягивания всех частей большой грудной мышцы желательно, чтобы пациент находился в положении сидя, а не лежа на спине, поскольку при этом обеспечивается лучшая подвижность лопатки и верхней части верхней конечности. Особенно важна свобода действия при растягивании, поскольку вся мышца должна быть растянута на всю ширину или через три сустава, к которым она имеет отношение (см. разд. 4). Во время выполнения этой процедуры используют тракцию за руку как часть растягивания большой грудной мышцы. Цель данного действия — не только увеличить объем подвижности в плечевом суставе, но также осуществить приведение лопатки по задней поверхности грудной клетки, чтобы полностью удлинить большую грудную мышцу.

В любом из трех положений, используемых для растягивания большой грудной мышцы, описанных ниже, но особенно при растягивании наиболее каудально расположенных волокон, упругость подлопаточной мышцы, обусловленная миофасциальными триггерными точками, препятствует растягиванию большой грудной мышцы. Если подлопаточная мышца поражена, ее также необходимо подвергнуть охлаждению (см. рис. 26.5, в) и растягиванию попеременно с большой грудной мышцей, чтобы освободиться от всех миофасциальных проблем.

Для пассивного растягивания ключичной части (см. рис. 42.7, а) руку поворачивают кнаружи и разгибают при отведении в горизонтальном положении под углом 90° в плечевом суставе, чтобы добиться полного расслабления мышечных волокон ключичной части большой грудной мышцы. Хладагент параллельными полосами наносят на поверхность руки, латерально от ключицы, вдоль всей ширины мышцы, а затем обрабатывают плечевой сустав и всю верхнюю конечность, покрывая хладагентом зону отраженной боли до появления слабости в мышцах верхней конечности и после этого.

Чтобы растянуть латеральные мышечные волокна большой грудной мышцы, верхнюю конечность отводят почти под углом 90 % затем поворачивают ее кнаружи и медленно продвигают в направлении спины, в положение полного разгибания. До выполнения этого маневра и во время его осуществления на верхнюю конечность параллельными полосами наносят хладагент в направлении кнаружи и вверх, захватывая всю проекционную ширину грудинной части мышцы, начиная от грудины и обрабатывая всю верхнюю конечность, все ее болезненные референтные участки, включая пальцы (см. рис. 42.1, б и 42.7, б). Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней части дельтовидной мышцы, также будут ограничивать подвижность верхней конечности, но их зона охлаждения входит в таковую большой грудной мышцы.

Когда осуществляют инактивацию окологрудинных миофасциальных триггерных точек, пациент должен находиться в положении, изображенном на рис. 42.7, б. Однако хладагент наносят по медиальной стороне, сразу же после обработки области грудинной части большой грудной мышцы от наружного ее края, над местом расположения миофасциальных триггерных точек и соответствующей референтной болезненной зоной к средней линии туловища.

Большую грудную мышцу можно растягивать и охлаждать, когда пациент лежит на спине, не забывая при этом фиксировать лопатку, плотно прижимая ее к поверхности процедурного стола. На рис. 42.7, в показан и описан способ избавления от миофасциальных триггерных болевых точек в большой грудной мышце в положении больного лежа на спине, с акцентом на нижнюю грудинную и реберную части большой грудной мышцы.

Для растягивания самой нижней реберной части большой грудной мышцы больной занимает положение либо стоя, либо лежа на спине; рука, удерживаемая в положении наружной ротации, сгибается в плечевом суставе (аналогично положению, используемому для растягивания малой грудной мышцы). Когда достигнуто полное расслабление мышцы, параллельными полосами наносят хладагент, направляя струи вниз и медиально от плечевого сустава при пассивном разгибании пальцев кисти пораженной руки, обрабатывают также болезненную молочную железу. Врач добивается максимального расслабления мышц всей верхней конечности. Целесообразно проверить и противоположную большую грудную мышцу, поскольку в формировании позы «округлых плеч» задействуются обе большие грудные мышцы. Если поражение двустороннее, тогда обе они подвергаются охлаждению и растягиванию, чтобы избавиться от миофасциальных триггерных точек в мышцах с обеих сторон.

За тремя циклами медленных движений с полным объемом подвижности следует согревание верхней конечности влажным теплом. После этого оставшиеся резидуальные миофасциальные триггерные точки (вместе с триггерными точками, находящимися в подключичной мышце), инактивируются путем надавливания на миофасциальную болезненную область, как это было описано в гл. 3, разд. 12, или путем обкалывания 0,5 % раствором новокаина, после чего мышцы вновь быстро растягивают и охлаждают, а затем повторно разогревают.

Латентные миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в антагонистах большой грудной мышцы (ромбовидная мышца, средняя часть трапециевидной мышцы), могут активироваться в результате непривычного укорочения во время растягивания большой грудной мышцы. Такое выраженное напряжение грудных мышцы обусловливает перенапряжение задних мышц спины и лопатки, вызывая болезненные ощущения и ослабление их силы. В любом случае межлопаточные мышцы должны освобождаться от влияния миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения без растягивания (например, посредством освобождения