значение своевременного выявления нарушения положения головы относительно оси туловища и коррекции его, особенно если у пациента имеются связанные с нарушением осанки болезненные симптомы [9, 25, 29]. «Округлые плечи» (сутулость) являются мощным механическим активатором миофасциальных триггерных точек в большой и малой грудных мышцах (гл. 42, 43). Адаптация к укорочению мышц, произошедшему вследствие существования миофасциальных триггерных точек в указанных выше мышцах, может привести к «синдрому сдавления в области клювовидного отростка лопатки» [24], к болезненности в проксимальных отделах верхних конечностей и слабости в результате растяжения задних мышц лопатки, таких как трапециевидная мышца. Этот пример свидетельствует о том, как события, происходящие в одной части тела, отражаются на других его областях.

Не следует забывать о том, что что бы ни случилось, это «во всех отношениях» влияет на положение головы. Это влияние проявляется как в положении стоя, так и сидя. Стопы и таз являются структурами, поддерживающими массу тела, но таковыми же являются и все другие структуры, находящиеся между основанием и головой. Влияние на положение головы оказывают положение поясничного отдела позвоночника (плоская или кифозная со значительным лордозом спина) и боковой наклон таза. В положении сидя, стоя или ходьбе, во время продолжительного разговора по телефону спина, плоская в поясничном отделе позвоночника, но с нормальным лордозом и резко выраженным задним наклоном таза, может послужить стрессорным фактором, провоцирующим переднее положение головы с задней ротацией затылка и закруглением плеч кпереди. Нарушение мышечного равновесия, асимметричный таз, неравенство длины нижних конечностей и/или чрезмерно пронированные стопы также входят в число многочисленных вредных факторов, которые могут оказывать влияние на осанку человека, включая переднее положение головы. Чрезмерно пронированная стопа (плосковальгусная деформация, или косолапость) может привести к вальгусному положению голени в коленном суставе с внутренней ротацией нижней конечности в тазобедренном суставе, следствием чего будет нарушение равновесия таза, поясничного и шейного отделов позвоночника. Это нарушение мышечного равновесия усилит активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной широкой мышце бедра, ягодичных мышцах и других мышцах туловища. Для сохранения нормальной осанки основа опоры должна быть выровнена, насколько это возможно, а кривизна позвоночника должна быть нормальной.

Осанка — это понятие скорее динамическое, чем статическое. Даже при «расслабленном» стоянии возможно легкое покачивание туловища [33]. Когда мы находимся в положении сидя или стоя, возникает необходимость изменять положение тела, чтобы ощущать себя комфортно, сохранять равновесие или выполнять какую-либо работу. Изменение положения тела в пространстве есть жизненно необходимое свойство каждого живого организма. Периодически совершаемые движения нужны просто для поддержания состояния капсульно-связочного аппарата суставов конечностей и туловища, для нормального существования хряща, межпозвонковых дисков и мышц. Опорные структуры (связки, хрящи и т. д.) плохо реагируют на длительное пребывание в неподвижном состоянии. Для нормального жизнеобеспечения необходима повседневная физическая активность.

Переднее наложение головы было подробно описано в гл. 5, разд. В. В норме щечная кость располагается вертикально по одной линии с выемкой грудины, голова и шея находятся в вертикальном положении мышцы, при этом не перегружаются. Врач должен помочь больному осознать, правильно ли он сидит, стоит и ходит и в случае необходимости скорригировать осанку, рекомендовать избавиться от вредных привычек и исправить нарушение мышечного баланса как в состоянии покоя, так и при движении.

Пациенты с миофасциальной болью на почве существования триггерных точек должны как можно чаще менять позу, принимать такое положение, при котором мышцы испытывают минимальную стрессовую нагрузку, регулярно выполнять физические упражнения. Находиться в вертикальном положении рекомендуется не только во время сидения (например, за компьютером), но также и во время вождения автомобиля или при ходьбе, разговоре по телефону, подъеме в гору. Занимаясь профессиональной деятельностью, пациент также должен помнить о необходимости поддерживать правильное положение тела. Можно также использовать таймер или будильник, напоминающий, что пора изменить позу или сделать перерыв в работе и выполнить соответствующие физические упражнения.

Положение стоя

Когда индивид стоит «сутулясь», втянув голову в плечи, наклонившись вперед от фронтальной плоскости груди, центр тяжести тела проецируется в заднюю часть пяток (см. рис. 41.4, а). Когда индивид получает инструкцию стоять по стойке «смирно», осанка может несколько улучшиться, но центр тяжести также располагается в области пяток (см. рис. 41.4, б). Удержание этого выпрямленного положения тела требует постоянного усилия со стороны индивида. Перегруженные мышцы вскоре устают.

Если же индивид слегка раскачивается, находясь в положении стоя (см. рис. 41.4, в), то голова будет смешаться несколько кзади (для сохранения равновесия), а осанка становится более прямой. Линия центра тяжести тела смешается вперед относительно обоих голеностопных суставов, восстанавливаются нормальная шейная и поясничная дуги искривления позвоночника. Грудная клетка автоматически приподнимается и легко расширяется. Теперь индивид осознает, что нормальную выпрямленную сбалансированную (уравновешенная) осанку очень легко удерживать без растяжения мышц. Смотря на себя в зеркало, индивид явно получает удовлетворение от своего внешнего вида, хорошей осанки и ощущает себя комфортно.

Улучшить осанку можно, приподнимая голову вверх, не запрокидывая ее кзади, избегая нежелательной задней ротации осевого позвонка в отношении атланта. При этом тело также устанавливается в более благоприятное положение. Это и является сбалансированной, уравновешенной позой, для поддержания которой не требуются сознательные усилия.

Положение сидя

На рис. 41.5, а представлен типичный пример плохой осанки телезрителя перед экраном телевизора и зрителя в зале кинотеатра. Обратите внимание на «заднее наклонение таза», уплощение поясничного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз, позу «округлых» плеч, переднее положение головы и сдавление грудной клетки. Такая поза некрасива, неудобна, обусловливает нарушение диафрагмального дыхания и препятствует расширению грудной клетки. Сидящему в такой позе требуется привлечение шейных мышц (что влечет их перегрузку) для осуществления процесса дыхания. Если же эта поза сохраняется в течение продолжительного периода времени, усиливается воздействие стресса на мышцы и суставы, что может сопровождаться болезненными ощущениями.

На рис. 41.5, б изображена улучшенная поза. Индивид изменил положение тела на стуле, сдвинувшись ближе к переднему краю сиденья кресла. Когда седалищные бугры располагаются близко к переднему краю сиденья, одну ногу может сдвинуть несколько сзади, чтобы достичь относительно легко сбалансированного положения, исключающего выраженное «переднее наклонение таза», обеспечивающее нормальную кривизну поясничного и шейного отдела позвоночника, при этом грудная клетка и голова занимают правильное вертикальное положение. При таком положении тела индивид нормально дышит, в дыхательные пути поступает достаточное количество воздуха, сохраняется нормальное свободное положение тела, головы и конечностей во время работы за компьютером, прослушивания лекций, просмотра кинофильмов и т. д. Такое положение целесообразно занимать и у рабочего места, и за обеденным столом.

Если возникает необходимость изменять положение тела, можно присесть, подложив под седалищные бугры (но не под бедра) маленькую подушку (желательно наклонную или треугольную), как показано