Шрифт:
Закладка:
Kendall и соавт. [24] так объяснили «загадочность поясничной боли»: «Этиология многих часто встречающихся болезненных состояний остается туманной. Поясничная боль, которая является одним из наиболее часто встречаемых состояний у взрослого населения страны, продолжает ставить в тупик любого эксперта. Литература изобилует утверждениями о трудностях при диагностике». И это утверждение является верным, поскольку имеется по крайней мере один (если не больше) диагноз, которому никогда не придают значения.
Kendall и соавт. представили 11-страничный беглый обзор диагнозов, которые они в данном случае рассматривали как наиболее подходящие. Однако они не высказали и намека на то, что определенный вклад в эту проблему могут вносить миофасциальные триггерные точки.
В другой уважаемой книге по физиотерапии [43], предназначенной для специалистов по лечению боли в нижней части спины, представлены выдающийся обзор по анатомии мышц спины (гл. 4) и классическая глава о функциональном равновесии мышц и нарушении подвижности (гл. 10) суставов и мышц. И опять же авторы не рассматривали миофасциальные триггерные точки в качестве одной из возможных причин появления поясничной боли и сочетанных нарушений функции суставов. В литературе, посвященной поясничной боли, забвение роли миофасциальных триггерных точек есть правило, а не исключение.
Излишне говорить, что среди специалистов, занимающихся лечением поясничной боли, существуют многочисленные противоречия. В настоящее время American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation склоняется к поощрению и одобрению руководства по лечению поясничной боли, разработанного Agency for Health Саге Policy and Research [3].
Часть проблемы заключается в общепринятой позиции, которой придерживаются многие врачи: если органическая причина заболевания не может быть определена лабораторным методом или визуализирована диагностическим тестом, ее не существует. Состояния, часто просматриваемые при обследовании больного, о которых мы будет говорить ниже, имеют некоторые общие характеристики: они не могут диагностироваться современными доступными лабораторными исследованиями и визуализирующими диагностическими тестами; они не выявляются при использовании рутинных медицинских способов исследования; необходимо особое искусство и навык для того, чтобы понять, что именно следует искать и как обследовать больных, чтобы найти желаемое.
Другой источник путаницы представляют некоторые ложные предложения и ошибочные представления о том, как оценить ЭМГ-данные, полученные с помощью поверхностных электродов, являющихся основным инструментом для диагностики боли в области поясницы. В течение почти целого века было широко распространено мнение о том, что мышечный спазм вызывает боль, а боль в свою очередь вызывает мышечный спазм. Из этого следует, что очевидный путь количественного определения мышечного источника боли заключается в измерении ЭМГ-активности. Mense и Simins [31] самым тщательным педантичным образом исследовали ошибочность предположения, что мышечный спазм вызывает боль, которая в свою очередь вызывает мышечный спазм. Клинические научные исследования и нейромышечная физиология показали несостоятельность этого предположения.
Специалисты в области головной боли напряжения показали тщетность ЭМГ-способа почти 10 лет назад. Исследование Мiller [32] ЭМГ-активности мышц поясничного отдела позвоночника у больных с постоянной болью в пояснице в сравнении со здоровыми добровольцами подтвердило, что этот цикл рефлекс — спазм не существовал и не был причиной возникновения поясничной боли. В другом, более совершенном исследовании [36] авторы пришли к выводу о том, что при помощи наилучшего современного ЭМГ-оснащения и оборудования можно отличить пациентов именно с поясничной болью от здоровых лиц. Однако они ничего не сказали о том, что же вызывало боль или какова могла быть ценность результатов исследования.
Наиболее распространенная ошибка состоит в том, что между вероятным повышением мышечного тонуса и мышечным спазмом пытаются поставить знак равенства. По определению [31], мышечный спазм вызывается мышечным сокращением, ассоциируемым с потенциалами действия двигательной единицы, возникающими в центральной нервной системе. Мышечный спазм четко определяется поверхностной или игольчатой ЭМГ-техникой регистрации потенциалов. Кроме того, спектральный силовой анализ поверхностной электромиографии определяет мышечную усталость [40]. Основным источником мышечного напряжения, наблюдаемым клинически у пациентов с поясничной болью, является эндогенная контрактура, вызываемая миофасциальными триггерными точками (см. гл. 2, разд. Б и Г), которые НЕ выявляются при помощи поверхностной электромиографии. Поэтому поверхностная электромиография неспособна определить главный источник мышечного напряжения, сочетанного с поясничной болью. В лучшем случае она позволяет получить неполную картину проблемы, и сама может быть неправильно истолкована.
Поясничная боль заслуживает того, чтобы некоторые устаревшие предложения были пересмотрены.
Вероятные ответы
Ниже мы перечислим довольно часто просматриваемые источники возникновения поясничной боли, являющейся причиной жалоб значительного числа больных. Эта проблема достаточно серьезная и заслуживает пристального внимания квалифицированных клиницистов-исследователей, способных научно обосновать роль этих источников в появлении боли в области поясницы.
Миофасцальные триггерные точки. Теория происхождения поясничной боли на почве существования миофасциальных триггерных точек была подробно представлена в 1983 г. вместе с анализом характерного распространения отраженной боли из 11 мышц [41]. В табл. 41.1 перечислены эти исследованные мышцы в зависимости от того, в каком томе «Руководства по триггерным точкам» представлена глава, содержащая детальное описание каждой отдельной мышцы и ее миофасциальных триггерных точек.
Иногда только одна мышца может быть ответственной за возникновение боли [41], однако чаще возникает ситуация, когда болезненное ощущение складывается из «суммы» боли, отражаемой из разных мышц. Характер «суммарной» отраженной боли зависит от того, какие мышцы поражены. Двух одинаковых больных не существует.
На рис. 41.2. представлен пример сложной отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в четырех мышцах, и отражающейся в пояснично-крестцовый отдел спины. Главы, в которых рассматриваются мышцы, порождающие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в настоящем томе, за исключением подвздошно-пояснично-бедренной мышцы, которая описана в гл. 5 тома 2.
На рис. 41.3 представлен пример комплексной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в четырех мышцах, и отражаемой в область таза. Главы, рассматривающие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в томе 2.
Другие авторы также установили значение миофасциальных триггерных точек в возникновении поясничной боли [15, 34]. Dejung [11] наблюдал, что пояснично-крестцовая боль неизвестного происхождения часто вызывается миофасциальными триггерными точками. Bonica и Sola [98] описали 11 специфических миофасциальных синдромов, которые сопровождаются поясничной болью.
Загадочную боль в спине иногда диагностируют как хроническую и не поддающуюся лечению, но доброкачественную болезненность. Rosomoff и соавт. [35] обследовали 283 пациента, которым был поставлен этот диагноз, поскольку при обычном физикальном осмотре у них не было выявлено «объективных причин» возникновения поясничной боли. При обследовании на миофасциальные триггерные точки последние были обнаружены у 96,7 % этих больных; автор пришел к заключению, что первоначально поставленный диагноз был ошибочным.
Обследовав 18 больных с люмбаго, Dejung [12] установил, что у 14 из них
