50. Ibid. (p. 341).

51. Ibid. (p. 334).

52. Stecher RM, Hersh AH, Hauser H; Heberden’s nodes. Am J Hum Genet 5:46–60, 1953

53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 335, 336).

54. Ibid. (p. 334).

55. Ibid. (pp. 330, 331).

56. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).

57. Wright V, Goddard R, Dawson D, et al.: Articular gelling in osteoarthrosis-a bioengineering study. Ann Rheum Dis 29:339, 1970.

58. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).

Часть V

БОЛЬ В ОБЛАСТИ ТУЛОВИЩА

Глава 41

Краткий обзор области туловища

ВВЕДЕНИЕ

В части 5 тома 1 «Руководства по миофасциальным триггерным точкам» рассматриваются расположенные в области груди, живота и спины, за исключением мышц, которые прикрепляются к лопатке и перекрывают плечевой сустав, поскольку они обсуждались ранее. Эта глава делится на три важных раздела:

А. ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ

В разд. А перечислены мышцы, которые могут быть ответственными за возникновение боли в областях, изображенных на рис. 41.1.

Рис. 41.1. Области туловища, в которых ощущается боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек.

Мышцы, обсуждаемые в томе 2 «Руководства по миофасциальным триггерным точкам» выделены курсивом. В томе 2 содержатся сведения о мышцах, которые имеют некоторое отношение к возникновению поясничной боли, поэтому очень важно, чтобы эти мышцы не были забыты в качестве возможных источников возникновения жалоб на боль. Отраженная боль из этих мышц распространяется в области, перечисленные ниже под соответствующим анатомическим названием. На рисунке нужно найти название пораженной области, а затем, пользуясь «Путеводителем», определить, какие мышцы вероятнее всего вызывают боль, и ознакомиться с соответствующими главами «Руководства» (номер главы указан в скобках).

В общем мышцы перечислены соответственно частоте, с которой они вызывают боль в данной анатомической области. Такой порядок, конечно, является приблизительным, однако это поможет врачу определиться с выбором пораженной мышцы. Жирный шрифт показывает, что мышца отражает боль в эссенциальную болевую зону. Прямым шрифтом указаны мышцы, отражающие боль в разлитую болевую рану.

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ В ТОМЕ 1

• Боль в нижней части грудной клетки сзади

Подвздошно-реберная мышца груди (48)

Многораздельная мышца (48)

Прямая мышца живота (49)

Нижняя задняя зубчатая мышца (47)

Межреберные мышцы (45)

Широчайшая мышца спины (24)

• Боль в области поясницы

Длиннейшая мышца груди (48)

Подвздошно-реберная мышца поясницы (48)

Подвздошно-реберная мышца груди (48)

Многораздельные мышцы (48)

Прямая мышца живота (49)

• Боль в области крестца и ягодиц

Длиннейшая мышца груди (48)

Подвздошно-реберная мышца поясницы (48)

Многраздельные мышцы (48)

• Боль по боковой поверхности грудной клетки

Передняя зубчатая мышца (46)

Межреберные мышцы (43)

Широчайшая мышца спины (24)

Диафрагма (45)

• Боль по передней поверхности грудной клетки

Большая грудная мышца (42)

Малая грудная мышца (43)

Лестничные мышцы (20)

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (грудинная часть) (7)

Грудинная мышца (44)

Межреберные мышцы (45)

Подвздошно-реберная мышца шеи (48)

Подключичная мышца (42)

Наружная косая мышца живота (49)

Диафрагма (45)

• Боль в области живота

Прямая мышца живота (49)

Косые мышцы живота (49)

Поперечная мышца живота (49)

Подвздошно-реберная мышца груди (48)

Многораздельные мышцы (48)

Пирамидальная мышца (49)

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ В ТОМЕ 2

• Боль в области нижней части грудной клетки сзади

Подвздошно-поясничная мышца (5)

• Боль в области поясницы

Подвздошно-поясничная мышца (5)

Средняя ягодичная мышца (8)

• Боль в области крестца и ягодиц

Квадратная мышца поясницы (4)

Грушевидная мышца (10)

Средняя ягодичная мышца (8)

Большая ягодичная мышца (7)

Мышца, поднимающая задний проход (6)

Внутренняя запирательная мышца (6)

Малая ягодичная мышца (9)

Сфинктер заднего прохода (6)

Копчиковая мышца (6)

Камбаловидная мышца (22)

• Боль по боковой поверхности грудной клетки

Боль по передней поверхности грудной клетки

Боль в области живота

Квадратная мышца поясницы (4)

Б. ЗАГАДКА «ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ» (рис. 41.2 и 41.3)

Рис. 41.2. Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в пояснично-крестцовую область, способные накладываться друг на друга. Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «сумму» боли (красный цвет), ощущаемой пациентом («сумма» отраженной боли из триггерных точек, располагающихся в указанных мышцах: подвздошно-реберной мышце поясницы, подвздошно-поясничной мышце, многораздельной мышце на уровне II поясничного позвонка и I крестцового позвонка). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

Рис. 41.3. Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в область таза и способные накладываться друг на друга. Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «суммарную» боль (красный цвет), которую может ощущать пациент («сумма» отраженной боли из триггерных точек в глубоких мышечных волокнах квадратной мышцы поясницы, триггерная точка 2 (ТТ2) в большой ягодичной мышце, мышце, поднимающей задний проход, и грушевидной мышце). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

В данном разделе главы рассматриваются причины возникновения боли в нижней части спины, которые часто не замечают при обследовании. Мы хотим попытаться разрешить загадку «поясничной боли», встречающиеся причины боли в поясничном отделе позвоночника будут обсуждаться в гл. 48, разд. 11.

Проблема

В настоящее время хорошо известно, что боль в нижней части спины (в области поясницы) — явление очень распространенное, и она дорого обходится как пациенту, так и обществу в целом, включая систему здравоохранения. Например, наблюдение 306 рабочих [21] показало, что в течение года 41 % из них испытывали выраженную боль в поясничном отделе позвоночника. De Girolamo [10] обратил особое внимание на то, что в США болью в поясничном отделе позвоночника страдает более 75 % населения и что прямая или