в отдельных мышцах кисти и пальцев, а также боль, отражающуюся в кончик пальца, когда растягиваются сгибатели запястья, а затем начинают пассивно индивидуально растягиваться сгибатели пальцев. Сдавление/ущемление локтевого нерва может вызываться или усугубляться миофасциальными триггерными точками, расположенными в локтевом сгибателе запястья, поверхностном сгибателе или глубоком сгибателе пальцев кисти. Сдавление срединного нерва может вызываться или усиливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными в круглом пронаторе или поверхностном сгибателе пальцев. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду медиальный эпикондилит, невропатию локтевого нерва, запястный синдром, осгеоартрит лучезапястного сустава и шейную радикулопатию. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем охлаждения и растягивания больных мышц, выполняемых при полном разгибании кисти и пальцев во время охлаждения. Струю хладагента направляют дистально вдоль нижнего конца верхней конечности. Могут оказаться эффективными и другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек. В обкалываним миофасциальных триггерных точек необходимость возникает редко, но оно может понадобиться, чтобы освободиться от проявления защелкивающегося пальца, особенно защелкивающегося большого пальца кисти. Корригирующие действия направлены прежде всего на то, чтобы избегать продолжительных, сильных движений пальцами во время захвата кистью предметов; научить пациента расслаблять мышцы предплечья, а также являются частью восстановительного комплекса по программе растягивающих физических упражнений, выполняемых больным на дому, которые должны стать привычными при регулярном и систематическом их выполнении. Особенно это касается растягивания по способу Artisan — растягивания разгибателей пальцев кисти и упражнения для растягивания мышц пальцев путем веерообразного разведения последних.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 38.1)

Рис. 38.1. Сложный характер распространения отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение центральных триггерных точек (X) в сгибателях запястья и пальцев правой кисти (розовый цвет) во всех мышцах, за исключением длинного сгибателя большого пальца в длинном сгибателе большого пальца. Знак «X» обозначает триггерную точку в месте прикрепления мышцы:

а — лучевой и локтевой сгибатели запястья;

б — поверхностный и глубокий сгибатели пальцев кисти: слева — поверхностный тип распространения отраженной боли для среднего пальца кисти; справа — тип распространения отраженной боли для поверхностного сгибателя мизинца и безымянного пальца кисти и для глубокого сгибателя пальцев. Тип распространения отраженной боли для указательного пальца, здесь не показанный, сравним с представленными.

Рис. 38.1. Продолжение.

в — длинный сгибатель большого пальца кисти; г — круглый пронатор.

Распространение отраженной боли, рассматриваемой в данной главе, основано на локальной судорожной реакции, позволяющей выявить пораженную мышцу и определить показания для обкалывания миофасциальных триггерных точек, откуда боль отражается и ощущается пациентом во время прокалывания кончиком инъекционной иглы любой триггерной точки.

Winter [80] описал месторасположение миофасциальных триггерных точек, локализующихся в сгибателях кисти и пальцев в непосредственной близости к их общему прикреплению к медиальному надмыщелку плечевой кости как зону, рассматриваемую в качестве источника отраженной боли. Good [34] наглядно изобразил специфический тип отраженной боли, проецирующейся в область ладонной поверхности запястья или в соответствующий палец кисти. Good [36] также полагал, что причиной идиопатической миалгии (по описаниям сравнимой с проявлениями миофасциальных триггерных точек) локтевого сустава служила отраженная боль из определенных зон, и некоторые из них располагались в мышцах — сгибателях запястья и пальцев кисти. Он выявил симптомы поражения отдельных мышц путем обкалывания «миалгических пятен» раствором новокаина.

Сгибатели запястья (см. рис. 38.1, а)

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в лучевом сгибателе запястья, отражает боль или болезненность при прикосновении, которые сосредоточиваются по лучевой поверхности ладонной складки запястья. Разлитая болевая зона может захватывать соседние участки предплечья и ладони (см. рис. 38.1, а, слева).

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в локтевом сгибателе запястья, отражает боль или болезненность при прикосновении по локтевой стороне ладонной поверхности запястья. Разлитая болевая зона аналогична таковой, описанной выше (см. рис. 38.1, а, справа).

Сгибатели пальцев (см. рис. 38.1, б)

Различий между паттернами отраженной боли поверхностного и глубокого сгибателя пальцев кисти выявлено не было. Миофасциальная триггерная точка в мышечных волокнах этих мышц отражает боль в те пальцы, которые активируются этими волокнами. Например, миофасциальная триггерная точка, расположенная в волокнах сгибателя среднего пальца кисти, проецирует боль по всей длине среднего пальца (см. рис. 38.1, б, слева). Таким же образом, отраженная боль из миофасциальной точки, расположенной в волокнах, сгибающих безымянный палец и мизинец, распространяется по всей длине безымянного пальца и мизинца (см. рис. 38.1, б, справа). Пациенты описывают боль, словно «выстрел из кончика пальца, подобно молнии». Эта отраженная боль заметно отличается от таковой из сгибателей пальцев, которая не доходит до кончика пальца. Когда пациента с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах-сгибателях, спрашивают, где боль сильнее — в области кончика или подушечки пальца, он начинает потирать ладони, говоря: «Я не знаю». И это движение рук выдает ответ.

Kellgren [42] сообщал о том, что введение 6 % солевого раствора в глубокий сгибатель пальцев кисти вызывало появление боли в пястно-фаланговом суставе, которая не отличалась от таковой, вызываемой введением 0,3 мл этого же раствора в аналогичный сустав противоположной кисти. Сходная природа суставной боли, происходящей из двух разных источников, обусловливает затруднения при попытке дифференцировать боль при заболевании сустава от той, что отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах пальцев.

Боль, отраженная прямо в возвышение мизинца и в пятый пястно-фаланговый шарнирный сустав, вызываемая при введении 0,2 мл 6 % раствора соли в глубокий сгибатель пальцев, сохранялась, несмотря на тотальное обезболивание болезненных структур посредством местной анестезии локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава [42]. Подобное наблюдение можно сравнить с центральной медиацией отраженной боли (через обратный проекционный механизм) [64], исходящей из миофасциальных триггерных точек, о чем сообщалось в гл. 2, разд. В. Отраженная боль в этом эксперименте не зависела от импульсов, возникающих в болезненной референтной зоне. В то же время значительная часть импульсов афферентного (двигательного) нерва вызывалась раздражающим раствором соли, вводимым в мышцу, а импульсы, ощущаемые как боль, исходящая из референтной зоны, должны следовать по общим проводящим путям в центральной нервной системе. Ее можно было бы принять за фантомную боль. (Боль, отражаемая в возвышение мизинца, возможно, также возникала из-за неаккуратного проведения инфильтрации этим раствором локтевого сгибателя кисти.)

Длинный сгибатель большого пальца кисти (см. рис. 38.1, в)

Когда в длинном сгибателе большого пальца кисти (см. рис. 38.1, в) появляется активная миофасциальная триггерная точка, она проецирует боль по всей ладонной поверхности большого пальца кисти, вплоть до его кончика (и «вне его»).

Круглый пронатор (рис. 38.1, г)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в круглом пронаторе, отражают боль в глубину ладонной лучевой области запястья,