52. Spinner M: Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm. Ed. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (pp. 80–94).

53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 324).

54. Ibid. (p. 328).

55. Ibid. (pp. 321, 327).

56. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:12–21, 1949 (p. 18, Fig. 4).

57. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428, Fig. 6).

58. Travill A, Basmajian JV: Electromyography of the supinators of the forearm. Anat Rec 139:557–560, 1961.

Глава 37

Длинная ладонная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль ощущается как покалывание по поверхности ладони. Болезненность при надавливании на ладонь и прогрессирующее нарастание контрактуры часто исчезают после инактивирования миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце (m.palmaris longus). Анатомия: эта весьма вариабельная мышца прикрепляется проксимально к медиальному надмыщелку плечевой кости, а дистально — к ладонной фасции кисти. Функция: главным образом мышца обеспечивает возможность сформировать ладонью чашку (ковшик), а также участвует в сгибании кисти на уровне лучезапястного сустава. Симптомы: боль или болезненность при прикосновении (надавливании по ладонной поверхности кисти, которая мешает пользоваться инструментами. Иногда наблюдается контрактура ладонной фасции. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловлены чрезмерно часто повторяющимся захватом пальцами кисти. Дифференциальная диагностика: миофасциальные триггерные точки в этой мышце вызывают скорее чувство покалывания, чем тупую ноющую боль. Освобождение от миофасциальных триггерных точек в длинной ладонной мышце выполняют путем разгибания пальцев и кисти на уровне лучезапястного сустава в дистальном направлении. Такое лечение может эффективно комбинироваться с освобождением путем надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку длинной ладонной мышцы. Обкалывание миофасциальной триггерной точки — относительно простая процедура; триггерные точки обнаруживают при помощи поверхностной пальпации. Корригирующие действия также просты: избегать физической активности, обусловливающей перегрузку ладонной мышцы или травматизацию ладони.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 37.1)

Рис. 37.1. Распространение отраженной колющей боли (темно-красный цвет) из центральной триггерной точки (X), расположенной в длинной ладонной мышце (розовый цвет). Отраженное ощущение описывают скорее как поверхностное покалывание, чем как острую боль. Брюшко этой вариабельной мышцы и, следовательно, ее триггерные точки могут лежать выше или ниже в области предплечья.

Подобно другим мышцам, например подкожной мышце шеи, которая также воздействует на кожу, миофасциальные триггерные точки длинной ладонной мышцы отражают поверхностное покалывание, а не ноющую тупую боль, как большинство прочих мышц. Отраженная боль сосредоточивается по ладонной поверхности (см. рис. 37.1), достигает основания большого пальца и дистальной кожной складки ладони, но не распространяется на пальцы. Разлитая болевая зона может захватывать дистальную поверхность предплечья.

2. АНАТОМИЯ (рис. 37.2)

Рис. 37.2. Показаны вентральные мышцы предплечья, включая обычные места прикрепления длинной ладонной мышцы (красный цвет). Она начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости и дистально прикрепляется к ладонному апонеарозу. Поверхностный слой ладонного апонеароза имеет фиброзные пучки, которые распространяются на пальцы и нередко достигают большого пальца кисти.

Вверху длинная ладонная мышца начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и внизу прикрепляется к треугольному ладонному апоневрозу и к поперечной складке ладони (см. рис. 37.2). На уровне запястья сухожилие длинной ладонной мышцы проходит поверхностно по отношению к удерживателю сухожилий мышц-сгибателей. Оно четко выступает в положении активного сгибания кисти, когда ладонь формирует чашеобразную форму, потому что сухожилие этой мышцы заканчивается на кисти в виде широкого ладонного апоневроза (рис. 37.3) [22].

Рис. 37.3. Пальцы кисти согнуты так, что ладонь приобрела резко выраженную чашеобразную форму, что демонстрирует главную функцию длинной ладонной мышцы. Активное сокращение ее тогда, когда запястье находится в нейтральном положении, приводит к тому, что поверхностно-расположенное сухожилие мышцы выступает на уровне запястья. Область мышцы, а которой, по-видимому, и находится проксимальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы, располагается между пальцами врача.

В норме длинная ладонная мышца представляет собой стройную веретенообразной формы мышцу, ее мышечное брюшко находится в проксимальной половине предплечья, между лучевым и локтевым сгибателями кисти. Мышца располагается более поверхностно, чем поверхностный сгибатель пальцев. Вместе с тем для этой мышцы характерны анатомические варианты развития. Прежде всего это врожденное отсутствие длинной ладонной мышцы (чаще двустороннее; ее брюшко может быть смещено дистально; мышца может иметь двойное брюшко; и, наконец, мышца может располагаться дистально и иметь великое множество точек прикрепления [10, 34]. Полное отсутствие длинной ладонной мышцы отмечено в 12,7-20,4 % исследованных верхних конечностей представителей европеоидной и негроидной рас, но лишь у 2,2–3,4 % жителей Востока. Двустороннее отсутствие длинной ладонной мышцы встречалось почти в 2 раза чаще, чем отсутствие названной мышцы на одной верхней конечности. Отсутствовать может как левая, так и правая мышца [34], чаще у женщин, чем у мужчин, а также у европеоидов, чем у негроидов. Признак может наследоваться как доминантный, сцепленный с полом [34]. Прочие аномалии длинной ладонной мышцы отмечаются у 9 % индивидов.

Ладонный апоневроз состоит из двух слоев: поверхностный слой представлен продольными волокнами, прямо отходящими из сухожилия длинной ладонной мышцы, перекрещивая лучезапястный сустав, и достигающими пальцев кисти. Здесь волокна расходятся веером, формируют отдельные пучки, чтобы накрыть сухожилия сгибателей каждого пальца и нередко даже большого пальца кисти. Некоторые поверхностные волокна прикрепляются к коже сгибательного выступа в основании пальцев. Другие продолжаются, направляясь внутрь пальцев, чтобы соединить влагалищные листки сухожилия. Остаток дистальной поверхностной волокнистой дуги в качестве поперечных связок перекрывает подлежащие сухожилия и мышцы. Глубокий слой ладонного апоневроза, который главным образом состоит из поперечных волокон, сплетается с поперечными пястными и поперечными ладонными связками. Волокна обоих слоев ладонного апоневроза переплетаются друг с другом [2].

Описано два случая (сходные с запястным синдромом) различного строения длинной ладонной мышцы, когда сухожилие последней проходило под ладонной связкой запястья, а не над ней [7]. В трех случаях отмечали аномальные дистальные брюшки длинной ладонной мышцы, которые сдавливали срединный нерв против подлежащих сухожильных образований [3]. Все больные были подвергнуты хирургической декомпрессии. Дополнительные примеры ущемления нерва на уровне лучезапястного сустава, обусловленного разными вариантами развития длинной ладонной мышцы, представлены в разд. 10 данной главы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Длинная ладонная мышца показана с ладонной поверхности [10, 19, 23, 27, 39, 42], в поперечном сечении [1,8,