3. ИННЕРВАЦИЯ

Длинная ладонная мышца иннервируется ветвью срединного нерва, отходящей от латерального ствола, через передние ответвления, верхние и средние стволы плечевого сплетения и оба спинномозговых корешка на уровне С6—С7 [31], через корешки С7 и С8 (обычное строение) [14, 17] или С7, С8 и Т1 [39]. Волокна С8 и Т, проходят через нижний ствол и медиальный шнур. Подходящие к длинной ладонной мышце нервы могут пробивать лучевой сгибатель кисти [14] или поверхностные волокна поверхностного сгибателя пальцев [5].

4. ФУНКЦИЯ

Длинная ладонная мышца сгибает кисть в лучезапястном суставе и напрягает ладонный апоневроз. Она, вероятно, помогает пронировать кисть против сопротивления и участвует в сгибании предплечья в локтевом суставе.

Есть сообщения [17, 31], что длинная ладонная мышца напрягает фасцию ладони.

Dichenne [12], стимулируя длинную ладонную мышцу, наблюдал только сгибание кисти, без пронации и девиации в какую-либо сторону. Стойкую функцию сгибания наблюдали многие авторы [5, 6, 9, 17, 31].

Beevor [6] описал, как длинная ладонная мышца сокращалась вместе с лучевым сгибателем запястья, когда рука пронировалась против сопротивления; другие согласились с этим наблюдением [5, 16, 17]. Поскольку мышца прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости, некоторые авторы предполагают, что она может оказывать слабое сгибательное действие в локтевом суставе [5, 7].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

У длинной ладонной мышцы нет антагонистов. Мышцы большого и малого возвышения кисти работают синергично с нею, оказывая помощь в формировании кистью ладонной чашки, но только короткая ладонная мышца также прикрепляется к подкожной ладонной фасции.

6. СИМПТОМЫ

Помимо боли, как уже говорилось в разд. 1 настоящей главы, пациенты жалуются на трудности с удержанием инструментов из-за болезненности и напряжения в ладони и часто обращают внимание на болезненные узлы по ладонной поверхности. Надавливание рукояткой отвертки или черенком лопаты на ладонную поверхность во время работы становится невыносимо болезненным.

В прогрессирующих случаях нередко развивается контрактура ладонной поверхности. Из 2278 больных с контрактурой Дюпюитрена более чем у половины наблюдали контрактуру обеих кистей, у 29 % — только правой кисти и у 16 % — только левой кисти. Мужчины болеют в 6–8 раз чаще женщин [20, 38].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце могут возникать как сателлитные по отношению к ключевым ТТ, расположенным в дистальной части медиальной головки трехглавой мышцы плеча, которые отражают боль в область длинной ладонной мышцы (см. ТТ5 на рис. 32.1, в).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, могут активироваться после прямой травмы, например при падении на выпрямленную руку. Удержание в руке инструментов, рукоятка которых сильно надавливает на ладонь, может увеличивать активность миофасциальной триггерной точки длинной ладонной мышцы. Примерами этого могут быть работа в саду или огороде, использование отвертки или других столярных инструментов, удержание рукоятки теннисной ракетки, ходьба с тростью с наклонной рукояткой.

По нашему опыту, у больных с контрактурой Дюпюитрена, как правило, имеется одна или несколько активных миофасциальных триггерных точек в волокнах длинной ладонной мышцы, хотя еще не были проведены экспериментальные исследования, подтверждающие этиологическое родство между миофасциальными триггерными точками и контрактурой ладонной поверхности кисти и пальцев.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

Авторы не отрицают того, что наследственность является одним из факторов развития этой контрактуры кисти, однако не согласны с предположением, что часто повторяющаяся травматизация служит первичной причиной ее происхождения [20, 38]. С другой стороны, больные склонны ассоциировать отраженную болезненность ладонной поверхности кисти и физическую работу, при которой постоянно происходит надавливание на ладонную фасцию или ее растягивание. Контрактура Дюпюитрена чаше встречается среди тех лиц, кто НЕ выполнял регулярной ручной работы по сравнению с теми, кто постоянно занимался физическим тру дом [20]. Рабочий-новичок удерживает инструмент в состоянии резкого напряжения ладони, в то время как квалифицированный рабочий этого не делает.

Известно, что контрактура Дюпюитрена в основном встречается у лиц в возрасте 40 лет и старше; чаше среди алкоголиков, лиц, страдающих эпилепсией, сахарным диабетом. Состояние может сочетаться с повышенным симпатическим тонусом, а также с рефлекторной симпатической дистрофией при плечекистевом синдроме [38].

Первоначально болезненность при прикосновении (надавливании) в области узелкового уплотнения обычно появляется на локтевой стороне ладони, в области короткой дистальной ладонной складки. Уплотненные узлы развиваются внутри волокнистой жировой ткани поверхностного слоя ладонного апоневроза [38]. Далее фиброзные пучки при надавливании центробежно распространяются из этих узлов [20, 38]. Наконец, ладонный апоневроз порождает плотные фиброзные волокна, которые удерживают пальцы в согнутом положении, уродуя форму кисти и вызывая ее грубую деформацию. Последовательный стадийный переход от более легкой к более тяжелой деформации ладонной поверхности кисти и пальцев может остановиться в любой момент [21].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Больной резко формирует «чашку» по ладонной поверхности кисти (см. рис. 37.3), чтобы сухожилие длинной ладонной мышцы выделилось под кожей на уровне лучезапястного сустава, над поперечной связкой запястья. Это становится наиболее очевидным при попеременном разгибании и сгибании запястья. Для врача степень контурирования сухожилия длинной ладонной мышцы и особенно то, что оно может исчезнуть, когда кисть расслабляется, подтверждает существование мышцы и помогает больному увидеть и ощутить взаимоотношение между фиброзной фасцией ладони и самой длинной ладонной мышцей. Пальпация мышцы во время ее сокращения помогает идентифицировать варианты ее строения.

Центральные миофасциальные триггерные точки поверхностно лежащей длинной ладонной мышцы выявляются в середине ее брюшка, располагающегося, как правило, в проксимальной половине предплечья (см. рис. 37.1). При пальпации ладони, в которой развивается контрактура Дюпюитрена, выявляют отдельные болезненные при надавливании узлы с фоном диффузной отраженной болезненности ладони, которая обычно является также «болезненностью» в ответ на надавливание. Только отраженная боль из миофасциальной триггерной точки ощущается как покалывание в ладони.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ (см. рис. 37.3)

Активные миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце располагаются в прощупываемом напряженном узле уплотненного пучка мышечных волокон, который можно «прокатать» между пальцами на уровне средней части брюшка мышцы. Здесь также могут располагаться миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышцы (см. рис. 37.3). Болезненные миофасциальные триггерные точки обычно отвечают на раздражение локальной судорожной реакцией, наблюдаемой во время сгибания кисти в лучезапястном суставе. Стимуляция этой миофасциальной триггерной точки надавливанием на нее часто вызывает иррадиирующую отраженную боль, похожую на укол булавкой (см. разд. 1 настоящей главы). Однако, если максимально повышенная активность миофасциальных триггерных точек уже провоцирует интенсивную спонтанную боль, дальнейшая стимуляция