надавливанием пальцем не может эту боль усилить. В этом случае врач может ошибочно предположить, что болезненность при надавливании на уровне длинной ладонной мышцы не имеет отношения к жалобам пациента. Такая же ошибка может возникать при обследовании пациента на миофасциальные триггерные точки в других мышцах.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов вследствие существования в длинной ладонной мышце миофасциальных триггерных точек не установлено. Однако при некоторых анатомических вариантах развития мышцы, вероятно, может происходить сдавление срединного нерва на уровне лучезапястного сустава [4, 13, 26, 37] или локтевого нерва в области локтевого канала также на уровне лучезапястного сустава [32, 33, 35]. Возросшее напряжение и специфические узелковые разрастания, обусловленные миофасциальными триггерными точками при одном из вариантов развития этой мышцы, могут усиливать симптомы сдавления нервов.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Боль и болезненность при надавливании по ладонной поверхности кисти на уровне запястья нередко заставляет некоторых клиницистов диагностировать симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинной ладонной мышце, как запястный синдром, при котором инактивация миофасциальных триггерных точек помогает избавить пациента от боли. Когда длинная ладонная мышца своим сухожилием аномально проходит под связкой запястья, тогда расположенные в ней миофасциальные триггерные точки могут вызывать истинный запястный синдром. Активные миофасциальные триггерные точки в такой аномальной мышце могут усиливать натяжение сухожилия и усугублять запястный синдром.

Благодаря хорошо узнаваемой колющей боли миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце четко отличаются от иных болезненных состояний ладонной поверхности запястья и кисти, например миофасциальных триггерных точек, расположенных в лучевом сгибателе кисти, круглом пронаторе и плечелучевой мышце.

Аномальная длинная ладонная мышца или ее прикрепления могут вызывать боль в дистальной части предплечья [36], компрессионную невропатию [18] или «ощущение вялости» («dead feeling») [41].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, нередко сочетаются с миофасциальными триггерными точками в сгибателях запястья и пальцев. Однако триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, редко ассоциируются с миофасциальными триггерными точками в мышцах, которые отражают боль в локтевой сустав, как при теннисном локте.

Потеря суставной игры в лучезапястном суставе обязательно должна выявляться и, естественно, корригироваться [25].

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 37.4)

Рис. 37.4. Положение пациента при растягивании и охлаждении (стрелки) длинной ладонной мышцы. Чтобы полностью растянуть мышцу, врач одновременно разгибает пальцы кисти и кисть пациента в лучезапястном суставе.

Помимо способа охлаждения и растягивания, рассмотренного здесь, для инактивации центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, эффективны также и другие способы, включая постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение и способ «сокращения и расслабления», описанные в главе 3, разделе 12. Основным же способом устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, является инактивация центральных миофасциальных триггерных точек, обусловивших их появление.

Для выполнения процедуры охлаждения и растягивания больного усаживают в кресло, а предплечье пораженной руки укладывают на подушку. Пальцы и кисть разгибают (см. рис. 37.4) и параллельными полосами в дистальном направлении наносят хладагент, обрабатывая поверхность над длинной ладонной мышцей и кистью. В норме пассивное растягивание не сопровождается дополнительным растягиванием мягких тканей вокруг локтевого сустава.

Способ охлаждения и растягивания может чередоваться со способом освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца.

После того как мышца растянута и охлаждена или осуществлено обкалывание миофасциальной триггерной точки, охлаждению и растягиванию подвергают всю группу мышц — сгибателей предплечья, особенно кисти и пальцев, чтобы инактивировать любые сочетанные миофасциальные триггерные точки, расположенные в параллельных мышцах. После инактивации миофасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы слабые и незначительные контрактуры ладонной поверхности могут быть растянуты, если интенсивно и регулярно осуществлять разгибание пальцев и ладони под струей теплой воды или при использовании ультразвука мощностью 2–3 Вт/см2 [38].

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, отраженная болезненность в тугих узлах в области ладони немедленно исчезает. Чем больше выражены и дольше развивались фиброзные контрактуры, тем больше вероятность того, что фиброз и местная болезненность сохранятся и после инактивации миофасциальных триггерных точек.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 37.5)

Рис. 37.5. Обкалывание проксимально расположенной триггерной точки в месте прикрепления длинной ладонной мышцы. Пациент находится в положении лежа на спине, предплечье разогнуто и покоится на прочной опоре.

Больного укладывают на спину, разгибают локтевой сустав. После выявления пальпацией всех миофасциальных триггерных точек, расположенных — в длинной ладонной мышце (см. рис. 37.3), производят зондирование каждой триггерной точки и обкалывают ее 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 37.5). Сразу же после обкалывания триггерной точки выполняют пассивное растягивание мышцы, охлаждение и последующее согревание ее при помощи горячего пакета или горячего укутывания. После инактивации миофасциальной триггерной точки и восстановления полной длины мышцы исчезают покалывающая боль в ладони и постоянное напряжение, характерное для уплотненных пучков мышечных волокон, расположенных в длинной ладонной мышце. Выполнение движений в полном объеме подвижности ускоряет возвращение к нормальной функции.

Rachlin [30] описал три места расположения миофасциальных триггерных точек в длинной ладонной мышце: одна центральная миофасциальная триггерная точка в середине мышечного брюшка и миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления по обоим концам длинной ладонной мышцы.

Причиняющие беспокойство узлы по ладонной поверхности кисти, которые сохраняются после инактивации миофасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы, вполне вероятно, исчезнут быстрее, если каждый из них обколоть стероидным препаратом (0,3 мл растворимого стероидного препарата, например дексаметазона натрия фосфата, развести 2 % раствором новокаина, чтобы приготовить около 2 мл 0,5 % раствора стероида). Sigler [38] рекомендовал обкалывать стероидными препаратами только на ранних этапах развития узлов.

Такое лечение может остановить прогрессирование фиброза, но не в состоянии вызвать обратное развитие контрактуры длинной ладонной мышцы. Рекомендации хирургов варьируются от простой подкожной фасциотомии и иссечения узлов до локальной ограниченной фасциотомии. Радикальная фасциотомия производится редко и только по соответствующим показаниям [38].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больной должен всячески избегать физической активности, о которой говорилось в разд. 7 данной главы, обусловливающей активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце.

Любые миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча обязательно должны быть инактивированы, особенно если они отражают боль в область медиального надмыщелка плечевой кости, где берет начало длинная ладонная мышца.

Больной обязан научиться самостоятельно растягивать ладонную фасцию и длинную ладонную мышцу (см. рис. 37.4) и делать это, находясь в теплой ванне или стоя под струями теплого душа.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:441 (Fig. 6.123).

2. Ibid. pp. 412 (Figs. 6.79,