правой плечелучевой мышце. Кончик иглы обязательно должен достигать самых глубоко лежащих мышечных волокон, чтобы проколоть триггерную точку. Обратите внимание на то, что указательный палец врача в данной ситуации располагается на лучевой стороне плечелучевой мышцы, а не на локтевой стороне, как на рис. 34.9, а.

Разгибатели запястья (см. рис. 34.9)

Для выполнения обкалывания разгибателей запястья больного укладывают на спину, рука должна покоиться на подушке или на другой опоре. Так как все три разгибателя запястья расположены поверхностно, присутствие миофасциальных триггерных точек можно выявить пальпацией. Врач фиксирует миофасциальную триггерную точку длинного лучевого разгибателя запястья между указательным и средним пальцами кисти и осуществляют обкалывание так, как это показано на рис. 34.9, а, основываясь на предположении, что зона концевой пластинки локализуется почти в середине брюшка (см. табл. 34.1). Миофасциальная триггерная точка короткого лучевого разгибателя запястья может располагаться в 3–4 см дистальнее, чем миофасциальная триггерная точка длинного лучевого разгибателя запястья, а ее зона концевой пластинки, как полагают, располагается почти продольно, по всей длине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).

Для обкалывания миофасциальной триггерной точки локтевого разгибателя запястья руку больного помещают так, чтобы латеральный надмыщелок плечевой кости находился вверху (см. рис. 34.9, б). Врач находит миофасциальную триггерную точку, один палец помешает между твердым краем локтевой кости и узлом, находящимся в мышце, другие пальцы этой же кисти он помешает с другой стороны узла, стабилизируя его для последующего обкалывания.

При прокалывании иглой любой миофасциальной триггерной точки в перечисленных выше мышцах предплечья и кисти возникают видимая локальная судорожная реакция и характерная отраженная боль. После обкалывания выполняют охлаждение и растягивание так, как это было описано выше, после чего согревают мышцы влажным теплом и просят больного медленно выполнить активные движения в полном объеме подвижности в суставах, не менее трех циклов.

Cyriax [21] описал такой же способ обкалывания растворами новокаина лучевого разгибателя запястья. Rachlin [60] продемонстрировал положение для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки короткого лучевого разгибателя запястья. Он также указал локализацию для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в коротком лучевом разгибателе запястья, и место для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в области прикрепления длинного лучевого разгибателя запястья и локтевого разгибателя запястья.

Клинический опыт показал [35], что обкалывание местноанестезирующим препаратом (лидокаин без добавления стероидных гормонов) миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления дистального сухожилия длинного лучевого разгибателя запястья позволяет не только избавить пациента от симптомов латерального эпикондилита (теннисный локоть), но и инактивировать центральную миофасциальную триггерную точку в той мышце, которая была ответственна за проявление энтезопатии. Очевидно, что это является важным механизмом невральной обратной связи миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы и центральной миофасциальной триггерной точки, существование которой поддерживалось первой в течение длительного периода. Необходимо хорошо спланированное перспективное научное исследование, позволяющее оценить такое наблюдение и раскрыть природу петли обратной связи, которая вмешивается в патологический процесс. Симптомы эпикондилита представляют собой достаточно распространенную жалобу больных, природа же этого состояния до сих пор изучена плохо.

Плечелучевая мышца (см. рис. 34.10)

Обкалывание миофасциальных ТТ плечелучевой мышцы осуществляют, когда пациент находится в положении лежа на спине, предплечье слегка согнуто в локтевом суставе и пронировано. Миофасциальную триггерную точку удерживают пинцетным захватом между I и II пальцами кисти врача так, как это показано на рис. 34.6, но мышцу можно фиксировать и с помощью поверхностной пальпации (см. рис. 34.10). Зона концевых пластинок (где и возникают миофасциальные триггерные точки), по-видимому, располагается почти поперечно в середине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).

Если во время глубокого обкалывания проксимальной части предплечья отраженная боль распространяется на основание большого пальца кисти, это означает, что миофасциальные триггерные точки могут находиться либо в плечелучевой мышце, либо в подлежащей мышце — супинаторе предплечья. Пациента необходимо заранее предупредить о том, что во время выполнения процедуры обкалывания возможна временная блокада чувствительной ветви лучевого нерва обезболивающими препаратами.

Rachlin [60] показал способ обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в плечелучевой мышце.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 34.11)

Рис. 34.11. Устройство и использование шины для лучезапястного сустава, выполненное из кожи или синтетического материала. Шина поддерживает костные структуры возвышения большого пальца и возвышения мизинца, чтобы ограничить сгибание кисти в лучезапястном суставе. Она препятствует растяжению (а в некоторых случаях и локтевой девиации кисти) мышц — разгибателей запястья во время форсированных движений, включающих прочный захват, пронацию и супинацию, путем ограничения сгибания кисти в лучезапястном суставе. Однако шина не ограничивает разгибание.

а — устройство шины. Внешняя часть сделана из эластичной кожи, внутренняя — из прочного материала;

б — шина, закрепленная ремешками (вид со стороны ладонной поверхности). Пунктирными линиями изображены два кружка, показывающих гороховидную кость и основание I пястной кости, которые обязательно должны быть прикрыты шиной, чтобы препятствовать сгибанию кисти;

в — ограниченное сгибание и разгибание лучезапястного сустава, защищенного шиной.

Разгибатели запястья

Пациентам с активными миофасциальными триггерными точками в лучевых разгибателях запястья следует избегать форсированной физической нагрузки на кисть, особенно в положении сгибания или локтевой девиации. Определенные виды физической работы должны быть адаптированы к состоянию пациента. Так, выливать жидкость из какой-либо емкости нужно, поворачивая руку в плечевом суставе, а не в лучезапястном. При игре в теннис головка теннисной ракетки должна приподниматься вверх под некоторым углом. В случае необходимости приветствовать кого-либо в течение продолжительного периода времени кисть руки обязательно должна быть обращена ладонью вверх, желательно также время от времени давать руке отдых, делая приветственные жесты и рукопожатия другой рукой. Если работа требует мощных скручивающих предплечье и кисть движений, то во время лечения специальный ортез (приспособление для фиксации лучезапястного сустава) поможет предотвратить сгибание кисти (см. рис. 34.11) и защитить разгибатели кисти от возникающей перегрузки.

Пациент может просто выполнять растягивание этих мышц в домашних условиях, сидя в кресле, положив больное предплечье на подлокотник и свесив кисть за его край. Кроме того, больного следует обучить методам постизометрической релаксации и освобождению при помощи способа надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку.

Плечелучевая мышца

Пациенту следует рекомендовать избегать любого рода физической активности, которая могла бы усиливать проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечелучевой мышце, например копать землю лопатой, часто и подолгу встряхивать кистями рук или играть в теннис, если ракетка очень тяжелая. Когда без выполнения тех или иных действий не обойтись, пациент должен удерживать лучезапястный сустав в положении тыльного сгибания (разгибания) с лучевой девиацией, что достигается при помощи ортеза или лонгеты. Это особенно важно при игре в теннис (см. рис. 36.6).

Туго наложенная на