57. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 78, 79).

58. Ibid. (Figs. 81, 82).

59. Ibid. (Fig. 90).

60. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 348).

61. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 3. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 204, 206, 218)

62. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Table I).

63. Segal RL, Wolf SL, DeCamp MJ, et al: Anatomical partitioning of three multiarticular human muscles. Acta Anat 142:261–266, 1991.

64. Simons DG, Travell J: Unpublished data, 1978.

65. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 325).

66. Ibid. (p. 326).

67. Ibid. (p. 330).

68. Ibid. (p. 332).

69. Spinner M: Injuries to the major branches of peripheral nerves of the forearm. Ed. 2. W. В Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 94).

70. Strandness DE Jr.: Pain in the extremities. Chapter 10. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edited by Wintrobe MM, et at., Ed. 7, McGraw-Hill Book Co., New York, 1974 (p. 44).

71. Sunderland S: Nerves and Nerve Injuries. Ed. 2. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1978.

72. Travell J: Pain mechanism in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the 2nd Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York. 1952 (pp. 98, 99, Fig. 33A).

73. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (P. 428).

74. Vecchiet L, Galletti R, Giamberardino MA, et al: Modifications of cutaneous, subcutaneous, and muscular sensory and pain thresholds after the induction of an experimental algogenic focus in the skeletal muscle. Clin J Pain 4:55–59, 1988.

Глава 35

Мышцы — разгибатели пальцев: разгибатель пальцев кисти и разгибатель указательного пальца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из разгибателя пальцев кисти, проецируется внизу предплечья, распространяется на тыльную поверхность кисти и пальцев, функция которых обеспечивается пораженными волокнами мышцы. Боль из разгибателя указательного пальца кисти наиболее интенсивно ощущается на тыльной поверхности лучезапястного сустава. Иногда болезненность при прикосновении, ощущаемая в области латерального надмыщелка плечевой кости, возникает из миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях безымянного пальца и мизинца (IV и V пальцы кисти соответственно). Вместе с тем разгибатель большого пальца кисти редко поражается миофасциальными триггерными точками. Анатомия: сухожильное продолжение мышц и их присоединение к внутренним мышцам кисти обеспечивают подвижность пальцев. Переплетающиеся между собой фиброзные пучки сухожилий разгибателей пальцев ограничивают специфичность, с которой мышцы-разгибатели пальцев контролируют индивидуальную подвижность каждого пальца. Такие индивидуальные движения пальцев зависят от контроля работы червеобразных, межкостных и отдельных мышц — сгибателей пальцев. Функция разгибателей пальцев состоит в разгибании пальцев и кисти на уровне лучезапястного сустава, кроме того, они обеспечивают совместную (синергичную) функцию захвата каждым пальцем в отдельности или всеми вместе. Симптомы могут включать по отдельности или в комбинации боль, слабость, тугоподвижность и болезненность при прикосновении в проксимальных межфаланговых суставах. Симптомы появляются в пальцах, которые связаны с пораженной частью мышц — разгибателей пальцев. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, как правило, являются следствием чрезмерной физической активности во время захвата предметов и их удержания пальцами кисти или из-за повторяющихся сильных однообразных движений пальцев. Обследование больного позволяет выявить повышенное напряжение мышц, мышечную слабость, а также боль при попытке схватить что-либо пальцами кистей. Исследование миофасциальных триггерных точек направлено на выявление глубокой нежной болезненности при прикосновении и центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных дистально от латерального надмыщелка плечевой кости и в волокнистой средней части мышечной массы каждого разгибателя пальцев кисти. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что причиной возникновения, например, симптомов теннисного локтя могут служить миофасциальные ТТ; нельзя забывать и о возможности существования ключевых миофасциальных триггерных точек в других мышцах, в том числе функционально родственных, таких как супинатор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья. Освобождение от миофасциальных триггерных точек наиболее эффективно, если мышцы-разгибатели пальцев и запястья рассматривают как единую группу. Лучезапястный сустав и пальцы обязательно должны быть полностью согнуты, когда хладагент наносят в проксимальнодистальном направлении. При обкалывании миофасциальных триггерных точек мышц — разгибателей запястья и пальцев целесообразно использовать инъекционную иглу, которой можно «достать» до миофасциальной ТТ, расположенной даже в супинаторе предплечья. Корригирующие действия просты: избегать чрезмерного переутомления и растяжения мышц и выполнять соответствующие физические упражнения, позволяющие достичь полного объема подвижности в суставах пальцах и сохранить функцию кисти в течение длительного периода времени.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 35.1)

Рис. 35.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и локализация триггерных точек (X) в трех мышцах — разгибателях пальцев (розовый цвет).

а — разгибатель среднего пальца; б — разгибатель безымянного пальца; в — разгибатель указательного пальца (вид с тыльной стороны).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных разгибателях пальцев кисти, проецируют отраженную боль вниз по тыльной поверхности предплечья и по задней поверхности кисти, захватывая тыльную поверхность пальцев, при этом последняя фаланга и ногтевое ложе остаются безболезненными. Длинные сгибатели пальцев отражают боль в кончики пальцев. Подтверждая наши наблюдения, Gutstein [20] сообщил о том, что из болезненных участков в разгибателях предплечья, расположенных дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости, боль отражается с тыльной стороны предплечья в средний и безымянный пальцы кисти (III и IV соответственно).

Разгибатель пальцев кисти (см. рис. 35.1, а, б)

Поражение разгибателя среднего пальца кисти встречается часто [20]. Боль, наиболее интенсивная в кисти, распространяется по линии, проходящей по тыльной поверхности предплечья, запястья и кисти, захватывая пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы среднего (III) пальца кисти и иногда ладонную поверхность лучезапястного сустава (см. рис. 35.1,а). Пациенты предъявляют жалобы на боль в кисти и пальцах, тугоподвижность и болезненность в суставах пальцев [27, 51, 54]. Такое распространение отраженной боли д-р Travell наблюдала у 38 пациентов [51].

Разгибатель безымянного (IV) пальца кисти отражает боль в IV палец кисти [54]. Однако в отличие от разгибателя среднего (III) пальца миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях безымянного пальца и мизинца, вероятно, также проецируют боль и болезненность при прикосновении проксимально, в область латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1,б). Когда у